人群类型

服 务 内 容

健康人群

提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，特殊情况提供双向转诊服务。建立电子健康档案，宣传普及疾病防控、防灾减灾、家庭急救等内容的宣传教育，对35岁以上居民每年测量1次血压及血糖。有针对性的做好预防保健及中医保健知识宣传，每年发放中医知识健康教育资料不少于1份。提供个体化中医保健运动处方指导（日常中医健康保健指导，如八段锦、五行拳、太极拳指导），中医体质辨识至少1次，中医健康调养咨询至少1次。

65岁及以上老年人

每年提供1次包含生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导及中医体质辨识和中医药保健指导等内容的免费服务。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆固醇）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低/高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、含肝胆胰脾的腹部B超。

0-6岁儿童

根据免疫程序及时接种国家免疫规划疫苗，提供二类疫苗接种建议；按照新规范上门宣教母乳喂养知识和13次健康管理、体检服务；对0－3岁儿童实施捏脊、推腹中医药健康管理服务。

孕产妇

孕产妇：发放《母子健康手册》和叶酸片，提醒孕妇及时接受孕期和产后健康管理服务；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。提供孕早期、孕中期、孕晚期5次面对面孕期指导和保健服务；孕期保健知识定期发送信息；提供产后访视等。免费做肝功、肾功、乙型肝炎、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

高血压病人

按照新规范每年至少提供不少于4次面对面的健康管理服务和1次较全面的健康体检（包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行判断）。帮助办理慢病卡、联系转诊、主治医师。对符合条件的高血压患者医院门诊免费提供10种慢病药物。

三高签约服务包（血压）

1.血压测量:诊室内进行标准血压测量.每半年测一次。

2. 针对高危因素开展免费生活方式指导

3.预约就诊服务:提供预约服务。通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务

4.双向转诊服务:包括：转诊条件的确定、与病人和家属意愿达成共识、与转诊机构进行沟通联系、患者病历资料的整理与交接、辅助转诊方法的确定、转诊后对患者病情的追踪随访等

5.体重指数BMI评估:包括测量身高、体重、腰围，计算BMI值，评估是否正常

糖尿病病人

提供主动健康咨询，按照新规范每年至少提供不少于4次面对面的健康管理服务和1次较全面的健康体检（包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行判断）。帮助办理慢病卡、联系转诊、主治医师。对符合条件的糖尿病患者医院门诊免费提供5种慢病药物。

三高签约服务包（血糖）

1.空腹血糖测量:诊室内进行标准血压测量.每年至少测一次。

2.针对高危因素开展有针对性的健康教育

3.预约就诊服务:提供预约服务。通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务

4.双向转诊服务:包括：转诊条件的确定、与病人和家属意愿达成共识、与转诊机构进行沟通联系、患者病历资料的整理与交接、辅助转诊方法的确定、转诊后对患者病情的追踪随访等

5.体重指数BMI评估:包括测量身高、体重、腰围，计算BMI值，评估是否正常

严重精神障碍患者

按照新规范每年至少提供4次的随访服务和进行1次健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。帮助办理慢病卡、联系住院及主治医师等。对评估3级及以上的患者监护进行救治救助。对符合条件的严重精神障碍患者医院门诊免费提供8种慢病药物。

肺结核患者

进行入户随访、督导服药，开展结防知识宣传教育，对药物不良反应、并发症或合并症的转诊、联系住院及主治医师等。

残疾人

行动不便有特殊需求的残疾人提供上门访视。残疾人按照残疾人救助政策予以分类救助；联系住院及手术、主治医师等。给予康复指导、功能锻炼等。

冠心病病人

每年至少提供1次的面对面随访服务（测血压、血糖）并进行中医药保健指导；冠心病病人为老年人的按照老年人管理要求提供全面的健康体检，合并高血压、糖尿病的按照重点人群进行管理服务。每年卫生院免费为其做1次心电图。冠心病患者为贫困人口的每年提供至少一次规范的健康教育处方。

脑血管病病人

每年至少提供1次的面对面随访服务（测血压、血糖）并进行中医药保健指导；脑血管病病人为老年人的按照老年人管理要求提供全面的健康体检，合并高血压、糖尿病的按照重点重点人群进行管理服务；在卫生院康复的免费享受3天的康复理疗服务。每年卫生院免费为其做1次心电图。脑血管病患者为贫困人口的每年提供至少一次规范的健康教育处方。

慢阻肺患者

开展免费健康查体，免费购买医疗商业补充保险，在医保及重大疾病保险报销后，再由保险公司予以报销。每年提供至少一次随访同时发放规范的健康教育处方。

重型老年慢性支气管炎患者

开展免费健康查体，免费购买医疗商业补充保险，在医保及重大疾病保险报销后，再由保险公司予以报销。每年提供至少一次随访同时发放规范的健康教育处方。

类风湿性关节炎患者

开展免费健康查体，免费购买医疗商业补充保险，在医保及重大疾病保险报销后，再由保险公司予以报销。每年提供至少一次随访同时发放规范的健康教育处方。

骨关节病患者

开展免费健康查体，免费购买医疗商业补充保险，在医保及重大疾病保险报销后，再由保险公司予以报销。每年提供至少一次随访同时发放规范的健康教育处方。

亚健康人群

提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，特殊情况提供双向转诊服务。建立电子健康档案，宣传普及疾病防控、防灾减灾、家庭急救等内容的宣传教育，开展健康生活方式指导和危险因素干预，进行体重指数BMI评估:包括测量身高、体重、腰围，计算BMI值，评估是否正常。

恶性肿瘤病人

协助家人做好出院后的后续医疗服务和基本公共卫生服务；为有需求患者协助办理麻醉药品卡。

建档立卡的贫困人口、低保五保家庭

开展免费健康查体，免费购买医疗商业补充保险，在医保及重大疾病保险报销后，再由保险公司予以报销。低保、五保人员表按照相关政策进行救助。

计划生育特殊家庭

（新增）

计生特殊家庭按照计生扶助政策，对符合政策的进行救助。

1、对辖区内签约的登记在册计划生育特殊家庭人员，设立联系人负责收集健康信息状况：

2、帮助计生特殊家庭人员联系“绿色就医通道”。

3、每年为计生特殊家庭人员组织一次免费健康检查

4、协助符合政策的失独家庭人员联系住院护理补贴保险

5、计生特殊家庭人员属各类慢性病或特征人群的，按相关基础服务包内容享受服务。

三高签约服务包（高血脂）

1.针对高危因素开展免费生活方式指导。

2.预约就诊服务:提供预约服务。通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务。

3.双向转诊服务:包括：转诊条件的确定、与病人和家属意愿达成共识、与转诊机构进行沟通联系、患者病历资料的整理与交接、辅助转诊方法的确定、转诊后对患者病情的追踪随访等。

4.体重指数BMI评估:包括测量身高、体重、腰围，计算BMI值，评估是否正常。