被检查单位：     地址：

检查人员及执法证件名称、编号：1.2.

检查时间：年月日

检查地点：

告知事项：

我们是监督检查人员，现出示执法证件。我们依法对你（单位）进行日常监督检查，请予配合。

依照法律规定，监督检查人员少于两人或者所出示的执法证件与其身份不符的，你（单位）有权拒绝检查；对于监督检查人员有下列情形之一的，你（单位）有权申请回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。

问：你（单位）是否申请回避？

答：

被检查单位签字：检查人员签字：

                年 月 日                         年 月 日