临沂市医疗保障局 临沂银保监分局

关于印发《2023年度临沂市定制型商业医疗保险

“临沂保”（第三期）实施方案》的通知

临医保发〔2023〕12号

各县区医疗保障局、银保监监管组，各有关商业保险机构、定点医药机构：

《2023年度临沂市定制型商业医疗保险“临沂保”（第三期）实施方案》已经省医保局备案同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

临沂市医疗保障局 临沂银保监分局

2023年4月7日

（此件主动公开）

2023年度临沂市定制型商业医疗保险

“临沂保”（第三期）实施方案

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革决策部署，引导推动商业医疗保险与基本医疗保险有效衔接、协同发展，更好满足人民群众多层次、多元化的医疗保障需求，进一步减轻群众医疗费用负担，促进共同富裕，根据省医保局、中国银保监会山东监管局《关于支持和规范定制型商业医疗保险发展的意见（试行）》（鲁医保发〔2022〕27号）和省医保局《关于优化调整定制型商业医疗保险的意见（试行）》等文件要求，在认真总结前两期经验基础上，结合我市实际，特制定2023年度临沂市定制型商业医疗保险“临沂保”（第三期）实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，支持和引导商业保险公司创新开发与医疗保障制度相衔接的定制型医疗保险产品，丰富和完善保险产品体系，扩大保险产品供给，有效发挥商业医疗保险的补充作用，推动我市多层次医疗保障体系建设取得新进展，更好满足群众多层次、多元化需求，进一步减轻群众就医负担，持续增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则

（一）坚持广覆盖和公平性。定制型商业医疗保险面向我市全体基本医疗保险参保缴费人员（含参保职工和城乡居民），投保不设置年龄、健康状况（既往病史）、职业类型等限制性前置条件，不设置理赔等待期。增强公众互助共济和疾病风险意识，促进制度公平可及。

（二）坚持补充保障和政策衔接。与基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障制度有效衔接，着重解决基本医疗保险报销后个人负担较高费用和基本医疗保险目录外医药费用，减轻患者个人费用负担。支持参保职工使用医保个人账户余额进行家庭共济缴费投保，鼓励用人单位、工会组织和城乡集体经济组织为职工和居民集体购买“临沂保”。推动信息系统对接，实现市内基本医疗保险与“临沂保”出院联网“一站式结算”赔付，增强理赔服务便利性。

（三）坚持普惠性和公益性。基于基本医疗保险、大病保险有关数据，加强保险精算和风险评估，科学合理制定保费标准及理赔方案。坚持收支平衡、保本微利，“临沂保”筹集的保费除必要的运营成本外，主要用于投保人的理赔支出，承保商业保险机构（以下简称“承保商保机构”）自负盈亏，自担风险，并结合运行实际动态调整产品方案，合理设定理赔门槛，充分扩大投保人员受益面，保障投保人合法权益。

（四）坚持政府指导与市场运作结合。定制型商业医疗保险属于商业健康保险范畴，同时又是基本医疗保险的重要补充。要遵循市场发展规律，履行社会责任，发挥商业保险机构的市场主体地位，引入竞争和退出机制，同时发挥政府的引导推动和指导监督作用，科学制定保障方案，规范产品运营，不断提升产品性价比，引导群众自主自愿选择投保，实现可持续发展。

三、投保对象及保障范围

（一）投保对象。参加我市职工或城乡居民基本医疗保险且正常缴费的参保人员，不设年龄、性别、职业、既往病史等限制性前置条件，均可购买2023年度“临沂保”（第三期）。未参加我市基本医疗保险人员不得缴费投保。

（二）保障范围。重点保障投保人在保障期内基本医疗保险、大病保险（含补充保险）、医疗救助等相关政策报销后个人负担较高费用、基本医疗保险目录外医药费用、罕见病药品、特药及我省创新药等费用。未经医保结算的费用，“临沂保”不予赔付。

四、投保缴费期及责任保障期

（一）投保缴费期。第三期“临沂保”投保缴费期应在商业保险机构确定承保项目后向当地银保监部门报备产品方案后，预计自2023年5月上旬开始，6月30日结束。

（二）责任保障期。第三期“临沂保”责任保障期为2023年6月1日起至2024年5月31日，保障期为1年。

对于投保人在第三期“临沂保”责任保障期起始日的前后连续住院的，属于第三期与第二期连续投保的（即2022年、2023年两个年度保障期连续衔接），按照投保人出院时间所在保障期相应规定享受赔付待遇；属于非连续投保的，仅对投保人所投保的本期保障期内（本期保障期起始日起至结束日止）的累计医疗费用按规定进行赔付。

五、保费标准及投保方式

（一）保费标准。综合考虑我市经济发展水平、待遇保障水平、省内各市保费标准以及政策稳定性等因素，确定第三期“临沂保”的保费标准仍为每人每年69元，连续三年保持全省最低保费不变。

（二）投保方式。参保人员可通过“临沂保”微信公众号，以及承保商保机构、第三方服务平台发布的“临沂保”投保二维码进行线上缴费购买，也可以到承保商保机构指定的营业服务网点进行线下缴费购买。

参保职工可使用医保个人账户资金为其父母、配偶及子女等直系家庭成员进行共济缴费投保。鼓励用人单位、工会组织和城乡集体经济组织为职工和居民集体购买“临沂保”。

六、保障责任内容及赔付标准

在第二期“临沂保”基础上，第三期继续维持保障责任内容及赔付标准不降低。

（一）责任一：医保政策范围内自付费用。保障期内，投保人在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的住院（含门诊慢特病）有关诊疗费用，经基本医保、大病保险（含补充保险）、医疗救助等报销后个人自付部分，年度累计免赔额为1.8万元，1.8万元以上部分的赔付比例为50%，保障金额为100万元。

说明：医保政策范围内个人自付费用，包含住院（含门诊慢特病）费用经基本医保、大病保险（含职工大额补助）等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险等年度起付线以下和封顶线以上的政策范围内个人负担费用；但不包含医保目录内的乙类药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材个人首先自付费用，以及超过医保支付标准部分的费用。

（二）责任二：医保政策范围外自费费用。保障期内，投保人在定点医疗机构发生的医保政策范围以外个人自费的住院（含门诊慢特病）有关诊疗费用，年度累计免赔额为1.6万元，1.6万元以上部分的赔付比例为10%，保障金额为20万元。

说明：医保政策范围外自费费用，包含医保目录内的乙类药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材个人首先自付费用和超过医保支付标准部分的费用，以及医保目录外由个人全额自费支付的药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材的费用。本责任二与其他责任均单独计算，不重复赔付。本项责任不包含责任三中所列37种特药及31种创新类药、责任四中所列8种罕见病药品保障费用。

（三）责任三：医保目录外的特药及创新类药费用

1.医保目录外的特药费用。保障期内，投保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在特定药店购买使用的医保目录外的特定高额药品（简称“特药”）费用，年度累计免赔额为1.6万元，1.6万元以上部分的赔付比例为50%，保障金额为50万元。

说明：医保目录外特药重点针对恶性肿瘤等重特大疾病的靶向药、特殊疗效药品等，共37种特药（详见《责任三特药及创新类药品清单》，新增16种特药的适应症优先考虑人群高发肿瘤并兼顾扩大肿瘤人群覆盖面）。特药按药品使用说明书范围赔付。第二期特药目录中已有16种转为医保目录内药品的个人自付费用纳入责任一赔付范围。

2.医保目录外的创新类药费用。保障期内，投保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在特定药店购买使用的医保目录外的创新类药费用，年度免赔额为1000元，1000元以上的部分赔付比例为60%，保障金额为20万元。

说明：创新类药重点为未纳入国家医保药品目录的我省生物创新药以及我市创新药、改良型新药、首仿药等，共31种（详见《责任三特药及创新类药品清单》，第二期创新类药品中已有6种转为医保目录内药品），药品种类适时动态调整补充，支持本省本市医药企业高质量发展。创新类药按药品说明书范围赔付。对已纳入国家医保目录内的创新类药品的个人自付费用，自该药品纳入之日起按照责任一保障规定赔偿。

（四）责任四：医保目录外的特定罕见病药品（含特殊疗效食品）费用。保障期内，投保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在特定药店购买使用的医保目录外的特定罕见病药品费用，年度累计免赔额为1万元，1万元以上的部分赔付比例为70%（其中苯丙酮尿症患者特殊疗效食品费用经医疗救助报销后的个人自付部分，不设免赔额，按70%赔付），合计保障金额为30万元（其中特殊食品赔付限额2000元）。

说明：特定罕见病药品为未纳入国家医保药品目录或我省大病保险、医疗救助范围的部分亟需罕见病药品，共8种（详见《责任四特定罕见病药品清单》，第二期罕见病药品已有4种转为医保目录内药品的个人自付费用纳入责任一赔付范围）。特定罕见病药按药品说明书范围赔付。

七、运营管理

（一）合理设定总赔付率

按照上级有关文件要求，合理控制运营成本，保障产品期末总赔付率达到80%以上，并按序时进度进行赔付，根据赔付进展情况，及时动态优化调整方案。根据若期末实际总赔付率低于80%，则通过降低免赔门槛或提高赔付比例等措施，对投保人进行二次赔付，确保继续扩大投保人受益面，确保当期总赔付率达到规定比例。若期末实际总赔付率超过100%，则通过提高下一年度保费标准、调整赔付比例等措施实现动态调整平衡。要继续做好2022年产品的理赔工作，确保年度结束时赔付率达到80%以上的目标。

（二）择优选定承保商保机构及第三方平台

1.规范承保商保机构条件。承保“临沂保”的商业保险机构应符合银保监部门规定的经营商业健康保险的相关规定要求，具备开展业务的必备条件、经营资质、偿付能力，具有良好的市场信誉，按照行业监管部门要求依法合规开展业务，3年内无重大违法情形。同时，主承保商保机构应在本市分支机构较为健全，能够及时做出服务响应；已参加前两期“临沂保”共保体的商保机构应无不良信息记录。

2.公开遴选共保体成员。根据我市预期投保规模、商保机构承办能力等实际情况，按有关规定公开遴选承保共保体，按照公开条件、自愿报名、资格审查、组织评审、社会公示等环节，原则上应从入围的承保商保公司中择优选出不超过10家保险公司组成共保体。共保体成员按综合评分从优选择组建，能够完成线下不低于4万单销售量的任务目标。

3.择优确定第三方平台。由主承保商保机构牵头，根据履约能力、服务方案、技术服务能力以及舆情应对处置等方面综合考虑，择优选择第三方服务平台参与经营，负责提供“临沂保”信息系统建设、线上投保及线上提交理赔、项目宣传推广销售、综合客服中心建设（包含客户咨询服务、理赔受理、统计报告及舆情处置）等工作。

（三）优化理赔服务，提升群众满意度

1.优化理赔程序，提高赔付效率。承保商保机构及第三方平台要加快推进医保信息系统对接，实现市内基本医保与“临沂保”赔付的“一站式”直接联网结算，患者医保结算单中体现“临沂保”赔付金额。对市外异地就医暂不能联网结算的，简化理赔流程，可通过线上提交理赔，或者医保系统提取数据信息、主动直接索要投保人银行账号，对资料完备的，应自收到其个人银行账号之日起，5个工作日内完成审核、赔付和告知工作，切实解决群众看病垫资、理赔跑腿等问题。要切实做好投保人反映未赔付案件的处理和服务工作，及时提醒投保人配合办理相关理赔业务，缩短理赔等待时间，提升群众理赔体验感和满意度。

2.完善客服中心，提高服务质量。承保商保机构及第三方平台要加强临沂保客服中心建设，保证岗位职责明确、人员到位，为群众提供专业400咨询热线服务、公众号在线咨询服务及智能客服服务，确保7×24小时服务电话都能及时解答群众咨询和理赔需求。对涉及“临沂保”舆情要及时回应、高度关注、正面宣传引导，第一时间核实情况、查清事实真相，第一时间详细解释政策，第一时间化解矛盾，尽最大可能降低舆情负面影响。

3.提供健康咨询，优化服务内容。承保商保机构及第三方平台要逐步为投保人提供肿瘤早筛、肿瘤疾病咨询、患者用药关怀、慈善援助指导、健康管理、保健咨询等各项增值延伸服务内容，不断提升群众的获得感和满意度。

八、保障措施

（一）加强组织领导。定制型商业医疗保险是构建多层次医疗保障体系的重要内容，在合理降低人民群众个人医疗费用负担，增进民生福祉方面发挥着重要作用。各级医保部门、银保监部门要高度重视，积极争取当地党委、政府支持，加强对“临沂保”的指导、规范和推广，强化责任，管控风险，积极稳妥推进，促进“临沂保”可持续健康发展。

（二）加强部门协同。医保部门加强对产品方案制定、宣传推广、理赔服务等方面全程加强指导，做好数据信息支持、医保个账共济使用等工作，会同银保监部门审核产品方案。银保监部门对承保商保机构运营实施情况进行监督管理。保险行业协会组织要积极发挥作用，促进行业自律。要加强部门协调力度，与承保商保机构、第三方平台通过签订协议等方式明确产品方案，量化理赔率、第三方平台服务费、理赔时限等指标要求。

（三）落实承保责任。各承保商保机构要坚持以人民为中心的发展理念，增强社会责任感，落实主体责任，加强财务精算，按照保本微利的原则设计产品，做好与基本医保的有效衔接。要建立与医保运行机制相适应的管控服务模式，加强人员配备和业务人员医保知识培训，创新管理服务，运用现代科技，延长服务链条，做到应赔尽赔、能赔尽赔。主承保商保机构要发挥好牵头作用，建立协作沟通机制，成立推进工作专班，共同解决工作中遇到的实际问题和困难，按规定披露产品经营信息，扩大群众投保率和受益率，提高“临沂保”信誉度。

（四）建立考核评估机制。完善以保障水平、服务质量和投保人满意度为核心的“临沂保”产品服务评价考核体系，要坚持常态化督导检查，每月定期分析运行形势，如实准确统计数据，分析提出整改意见。对赔付服务不到位、违规设置隐形条款、以既往病史为由拒绝赔付、群众投诉多及服务能力差的机构和问题给予通报，限期整改。考核结果作为整改通报、退出、签约续保承保商保机构的重要条件，对群众反映问题多、协议考核不达标、整改不到位的，次年度不再签约续保。

（五）加强个人数据安全保护。医保部门在签订保密协议基础上，按照“最小必须”原则，依申请提供相关医保统计汇总数据，为承保商保机构进行产品测算、设计和优化提供必要数据支持。承保商保机构及第三方平台要按照遵循法定授权原则，须取得参保人授权同意才能查询参保人个人相关信息，医保结算信息不得作为认定既往病史的依据。要加强对数据使用全程监管和风险监测，保证参保人个人权益不受侵害。

（六）加强宣传引导发动。在厘清定制型商业医疗保险与基本医疗保险的边界的前提下，承保商保机构要客观全面真实宣传解读保险条款与宣传推广、投保缴费与理赔责任，集中宣传推介时要体现惠民利民特点，合理引导投保群众心理预期，不得搞虚假宣传，禁止搭售其他保险产品，坚决杜绝虚假夸大宣传、片面误导群众等现象发生。要倡导“我为人人，人人为我”的理念，提高群众健康保险意识，共保体机构协同第三方服务平台要充分利用各类媒体广泛宣传解读，营造良好氛围，做好正面引导，努力提高“临沂保”知晓度和投保率。医保部门积极协调各医保经办机构及医保服务站点、定点医药机构及各参保单位协助承保商保机构共同推动“临沂保”的投保扩面工作，督促主承保商保机构加快理赔，加强舆情监测与处置，及时回应社会关切，发现并解决实施方案落实过程中遇到的问题，化解风险，确保我市定制型商业医疗保险稳健运行。