县政府网站：王局长，作为全县医保基金的监管部门，请您谈一下今年来县医疗保障局是如何发挥作用的。

王建伟：好的，医保基金监管是县医疗保障局的核心职能之一，是我们的重点工作，投入了大量的精力实施：

一是完善服务协议管理。协议管理是基金监管的第一道防线，也是当前基金监管中最重要的抓手。今年以来，按照全市统一的服务协议文本，结合我县实际，对我县29家定点医疗机构、106家定点药店的服务协议内容进行了完善，细化管理项目，量化管理指标，建立完善科学合理的考核评价体系；在细化协议的基础上，以总额预付为抓手，加强协议管理，在11月1日召开了全县医保基金监管工作会议，对13家总额预付使用超标的医院进行了通报预警。

二是组织人员对29家定点医院进行现场监督检查，通过多轮打击欺诈骗保专项行动，查处违规行为并根据服务协议对23家医院扣款32.3万元,约谈定点医院院长18家，下发整改通知书27份。

三是充分发挥医保智能监控系统作用，提升监管质效。将智能监控疑点数据5500余条，下发到各医院逐条进行自查核实，并要求医院书面汇报核实情况。对已经查实的违规问题按照协议给予处理，合计下发整改通知书22份，扣款16.93万元。

四是建立联动机制，发挥合力，破解执法人员不足难题。为弥补执法人员数量不足缺陷，采取“上下联动”、“内外联动”的办法。“上下联动”，同其他县区局开展交叉稽查，在进行执法专业化、执法经验交流的基础上着力发现问题。今年以来，临沭县、沂南县医保局对我县16家医院、30家药店进行了交叉稽查，针对稽查发现的问题，我局对4家医院按服务协议扣款2万元，对19家违规定点药店给予暂停医保刷卡1-3个月的处理，对9家医院下发整改通知书。“内外联动”，联合“第三方”保险公司开展协同检查，发挥保险公司专业特长发现隐藏的问题和隐患。将2015年以来医疗费用5000元以上的外地回报住院病人1372人次，交由大病保险公司进行现场抽查，加大对外地住院病人的审核，确保基金安全。对医疗费用在2万元以上的异地住院手工报销患者，全部进行核查落实，尤其是无责任人意外伤害，由大病保险公司进行落实，拒赔大额外伤20余人，涉及住院费用60余万元。

五是加强日常数据管控和月度报账审核。对定点医疗机构实行月报账抽查制度，抽查5天住院病历进行逐一核查，对发现的违规问题形成书面材料，根据协议进行处理，对一般问题下发自查整改通知书，要求医院限期进行整改。

六是充分发挥社会监督作用。通过建立及完善举报奖励制度，畅通监督渠道。开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，主动与欺诈骗保行为作斗争。营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

县政府网站：王局长，医疗保障局是非常重要的一个民生部门和窗口单位，请您谈一下今年来在“放管服”方面是如何发挥作用的。

王建伟：好的。县医疗保障局成立以来，一直把服务群众作为头等大事，提升业务办理便捷度，着力解决服务群众环节的堵点、难点问题，不断增强群众的满意度。

一、稳步推进异地就医即时结算工作

落实医疗保险个人账户省内异地通用工作，目前，我县106家定点药店、3家定点医疗机构已实现省内异地联网定点机构就医购药“一卡通行”，异地就医门诊费用刷卡支付，住院费用即时结算。医疗保险实现国家异地就医结算系统联网运行，符合规定的省内和跨省异地住院费用实现直接结算，消除了广大患者多年来心头“痛点”。

二、不断优化和改进医保运行管理服务

结合“放管服”改革，坚持“便民、利民、为民”的工作准则，不断创新工作方式，简化审核审批工作程序，大力推进“一站式、一窗口、一单制”结算办法，实现在基层医疗机构就医报销基本医疗保险、大病保险、医疗救助中“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少了环节，免去了群众办理业务来回跑腿的烦恼，彰显医保制度的优越性。目前，我县29家定点医疗机构均对医院HIS系统进行了改造，全面实现“三个一”报销，贫困人口在一个窗口即可完成居民基本医保、大病保险、医疗救助等报销，实现申报材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优。

三、持续抓好医保扶贫

一是大力开展医保扶贫政策宣传。通过在医保窗口摆放宣传材料、在大厅电子屏播放医保扶贫相关政策，窗口工作人员及时解答群众咨询、张贴发放医保扶贫政策明白纸、开展“医保扶贫入农户”等活动，将医保扶贫政策送到贫困人员手中，取得良好的宣传效果。二是全面落实贫困人口参加居民医保，个人缴费给予全额补贴政策。截至9月底，由县财政出资1166.748万元对53034名贫困人口进行个人缴费补贴，主动与县扶贫、民政、残联等部门工作对接，及时对各类贫困人口信息进行采集、比对、核实、维护，实现贫困人口参保数据动态调整，我县贫困人口全部参加居民医保，实现参保全覆盖。三是对贫困人口大病保险实施政策倾斜。降低贫困人口大病保险起付线，取消贫困人口居民大病保险封顶线，提高分段补偿比例，取消抗肿瘤靶向药和特效药起付线。截至9月底，我县贫困人口大病住院6080人次，医疗总费用5247.01万元，基本医疗报销2776.62万元，大病保险691.22万元。

四是扎实开展医保社保联合征缴

瞄准“为民服务解难题”具体目标，紧盯群众反映强烈的医保堵点、难点问题，将“问题整改永远在路上”作为工作理念，持续发力不停步，开展医保社保联合征缴，推动工作取得新进展、新成效。一是实行集中办公，做到征缴业务“只进一扇门”。积极协调县人社局落实办公场所，调配工作人员，抽调业务骨干3人，与人社局征缴人员集中办公，多人多机并行办理，解决办事群众两头跑、重复排队的问题，确保参保群众办理征缴业务“只进一扇门”。二是设立联合窗口，确保征缴业务“一窗受理”。将大厅1楼A区23、24、25窗口设为医保社保联合征缴窗口，实现征缴窗口物理集中，统一对外提供服务，免除办事群众在多个办事窗口来回奔波之苦，确保参保群众办理征缴业务“一窗受理”。三是优化业务流程，实现征缴业务“一次办好”。紧盯参保单位和参保人员办事需求，在办理征缴业务时，以换位思考、主动服务、有求必应的服务理念为导向，以证明材料最少、办事流程最简、办事时限最短、服务质量最优为服务目标，实现征缴业务“一次办好”。