各县区人力资源和社会保障局、财政局：

现将山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知》（鲁人社发〔2017〕13号）转发给你们，请严格按照通知要求做好跨省异地就医直接结算相关工作。

临沂市人力资源和社会保障局 临沂市财政局

2017年5月22日

（此文件主动公开）

山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅

关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院

医疗费用直接结算工作有关问题的通知

鲁人社发〔2017〕13号

各市人力资源社会保障局、财政局、省社会保险事业局：

为全面推进跨省异地就医直接结算工作，按照人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)及有关配套文件要求，结合我省实际，现就有关问题通知如下：

一、强化跨省异地就医管理服务工作

（一）明确目标任务。2017年重点解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。

（二）加快系统改造升级。各市要严格按照要求及时完成本地医疗保险业务系统和定点医疗机构系统的改造升级工作，重点对开通跨省异地就医直接结算的医院读写终端进行改造。同时，要建立社会保障卡出省检查机制，确保跨省异地就医人员能够持社保卡办理住院登记、出院结算等业务。

（三）规范经办流程。参保人员跨省异地就医前，应到参保地社会保险经办机构（以下简称经办机构）按规定办理异地就医登记备案手续，并对所持有的社会保障卡进行出省检测。参保人员异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构（或省异地就医平台），按照参保地规定进行计算，并将计算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。跨省异地就医执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。

（四）落实就医地管理责任。各市经办机构要落实就医地管理责任，将跨省异地就医统一纳入协议管理。指导跨省定点医疗机构对异地和当地参保人员的医疗服务一视同仁，提供合理、必要的医疗服务。加强异地就医医疗费用审核监督，积极探索实行与本地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法。

（五）规范转诊转院程序。各市经办机构要结合落实分级诊疗有关政策规定，规范双向转诊制度，制定异地转诊规定细则，出台跨省异地就医直接结算相关文件，在方便就医的同时积极引导合理就医，提高基金使用效率。

二、切实做好费用清算资金收付工作

（一）跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额，核定预付金额度。预付金额度为可支付两个月资金。2017年全省应付应收预付金由省级统一垫付和收取，不再分解到市。跨省异地就医医疗费清算按照部级统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。省社保局通过省异地就医平台对各市跨省异地就医费用进行清分。

1．跨省清算流程。跨省异地就医预付及清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。省社保局将收到的预付及清算单和收款人信息（收款人名称、收款人账号、收款人开户银行、大额支付行号），于5个工作日内提交给省财政厅。省财政厅在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对省社保局提交的预付及清算单审核无误后，在10个工作日内向就医地省级财政部门划拨预付和清算资金。如因收款人信息有误发生退款的，省财政厅应及时向省社保局反馈，省社保局应在2个工作日内将正确收款人信息提供给省财政厅，省财政厅在2个工作日内划拨资金。省财政厅在完成预付和清算资金划拨及收款后，5个工作日内将划拨及收款信息以书面形式反馈省社保局，省社保局据此进行会计核算，并将划拨及收款信息及时反馈部级经办机构。

2．省内清算流程。市级经办机构通过省异地就医平台查询本市跨省异地就医应付应收医疗费用具体数额，确认后生成基金收款和付款单据。省、市级经办机构通过收入户、支出户及时完成清算资金的付款和收款，及时在省异地就医平台确认付款、收款信息，并据此进行会计核算。各市经办机构应将市级收入户、支出户账户信息以正式文件报省社保局备案，如变更账户，需要提前书面告知省社保局。

（二）加强对账确认工作。省财政厅根据省社保局提供的医疗费用收付款信息，向外省及时足额划拨跨省结算资金和确认收款，并将收付款信息反馈省社保局。各级经办机构与财政部门要定期核对异地就医结算账目和款项，确保账账相符、账实一致。市级经办机构要及时在省异地就医平台进行收付款的确认，并加强与省级对账、与业务部门对账。各市经办机构应及时完成与本统筹区跨省异地就医定点医疗机构的对账确认工作，并按服务协议约定，及时拨付确认的费用。在同属省级和市级跨省定点医疗机构发生的费用，由省社保局结算；在同属市级和县（市、区）跨省定点医疗机构发生的费用，由市级经办机构结算。

（三）其他问题。因费用审核发生的争议及纠纷，按人社部发〔2016〕120号文件所附经办规程规定妥善处理。划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

三、工作要求

（一）加强组织领导。跨省异地就医工作是深化医药卫生体制改革的一项重要任务，涉及广大人民群众的切身利益，各市要高度重视、加强领导、统筹谋划、密切配合、精心组织、协调推进，纳入目标任务考核管理，确保按时完成任务。

（二）强化保障措施。各市经办机构要根据管理服务的需要，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置业务、财务人员，保证服务质量，提高工作效率。

（三）做好宣传引导。各地要充分利用现有12333咨询服务电话和门户网站等多种渠道加强政策解读和舆论引导，澄清医保“全国漫游”等不当提法，合理引导群众预期。各地经办机构要加强信息公开，提供就医地定点医疗机构分布信息、参保地报销政策信息、跨统筹地区基本医疗保险业务经办指南、查询投诉等服务。

山东省人力资源和社会保障厅

山东省财政厅

2017年4月26日

（此件主动公开）

（联系单位：省社会保险事业局）