机构名称： 法定代表人/负责人：

机构地址： 联系电话： 机构类别：综合医院〔 〕中医医院〔 〕妇幼保健院〔 〕专科医院〔 〕其他

机构级别（包含未定级按相应级别管理）：三级〔 〕二级〔 〕 一级〔 〕 机构性质：政府办非营利性〔 〕非政府办非营利性〔 〕非政府办营利性〔 〕

检查人： 、 检查时间： 年 月 日

检查科室

检查内容

检查方法

情况说明

投诉管理部门

是□否□设置统一投诉管理部门，配备专□或兼□职人员人

查看医院文件并询问相关科室

在医疗机构显著位置公布医疗纠纷解决途径□、程序□和联系方式□；投诉处理程序□、地点□、接待时间□和联系方式□

现场查看相关标识

是□否□按规定为患者提供查阅、复制病历资料服务

查看医院病案室工作及流程

是否按规定制定封存、保管、启封病历资料和现场实物的制度□、流程□

查看医院相关制度

核查2018年度医疗纠纷处置登记簿，发生重大医疗纠纷 例，向卫生主管部门报告 例

现场检查医疗纠纷处置登记簿，并查看报告系统、查看相关资料、询问相关人员

该院2018年度共处理医疗纠纷投诉 例，涉及服务态度 例，涉及医疗质量 例，涉及病历书写 例，涉及知情同意 例，涉及医疗技术 例，其他 例，赔偿金额共计 万元

投诉处理：自行协商解决 例，人民调解 例，行政调解 例法院诉讼 例，其他处理方式 例；其中涉及行政处罚 例

发生医疗纠纷投诉排名前三位的为外科□、产科□、骨科□、急诊□、妇科□、内科□、儿科□、其他

行政管理科室

是否制定医师首诊负责制□三级查房制度□会诊制度□分级护理制度□值班和交接班制度□疑难病例讨论制度□急危重患者抢救制度□术前讨论制度□死亡病历讨论制度□医疗行为和医疗器械、设施、药品等查对制度□手术安全核查制度□手术分级管理制度□危急值报告制度□抗菌药物分级管理制度□临床用血审核制度□病历管理制度□新技术和新项目准入制度□

查看医院相关制度

实施电子病历的医疗机构，是□否□建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度

查看医疗机构电子病历相关制度

建立手术分级管理工作制度□和手术分级管理目录□，最高开展 级手术

查看医院相关制度及目录文件

建立手术分级授权管理机制□，并对医师手术权限动态调整□

查看医院相关制度及目录文件，核查其变动情况

建立本机构抗菌药物分级管理目录□和医师抗菌药物处方权限□；是□否□存在越级开具抗菌药物处方的行为

查看医目录、授予处方权档案，核查变动情况；抽查5名医师医嘱，核实授权执行情况

是□否□建立明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新

查看医院清单文件

首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法是□否□通过技术评估和伦理审查。

查看2018年11月1日至今开展新技术医院技术评估和伦理审查文件

科教科等相关科室

是□否□开展医务人员医疗质量技术规范培训

查看培训制度、会议、计划、培训总结、照片等资料

是□否□开展医务人员医疗质量管理法律、法规、规章制度培训

临床用血管理科室

是□否□为临床用血单位，如是，填写以下内容：

查看医疗机构临床用血管理组织建立文件及相关制度

设立临床用血管理委员会□或工作组□，制定本机构血液预订□、接收□、入库□、储存□、出库□、库存预警□、临床合理用血□等管理制度。

输血科（血库）是□否□复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）

检查交叉配血报告单等

血液发出，是□否□将受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天

检查输血科血样保存情况

检验科及临床科室

是□否□制定临床危急值信息登记专册和模板，危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素是□否□可追溯

检查检验科危急值记录薄，并与相关科室核对，检查其记录处理情况

医疗药械管理部门及病区

是□否□严格执行药品进货查验、保管等制度，有□无□使用不合格药品的情况

检查药库查验保管情况，抽查病区药品有效期限

是□否□严格执行医疗器械、消毒药剂进货查验、保管等制度，有□无□使用不合格医疗器械、消毒药剂的情况

抽查骨科、心内科等植入性医疗器械

临床科室

医护人员是□否□按专有身份标识和识别手段以及相应权限操作电子病历系统，是□否□存在电子账号管理混乱的情况。

检查电子病历记录并询问医生、核对值班表等

疑难病例讨论是□否□专册记录，是□否□由主持人审核签字，是□否□将讨论结果记入病历。

检查科室疑难病例记录本，并核查运行病历相关记录情况

交接班内容是□否□专册记录，交班人员和接班人员是□否□共同签字确认。

检查科室交接班记录本

是□否□建立抢救资源配置与紧急调配的机制，各单元抢救设备和药品是□否□可用，相关药品是□否□在有效期内。

抽查科室是否建立抢救绿色通道，抢救设备是否齐全可用，相关药品是否在有效期内

死亡病历讨论是□否□专册记录，是□否□由主持人审核签字并将结果记入病历

检查科室死亡病历讨论记录本，并核查运行病历相关记录情况

开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，是□否□提前预备应对方案。

查看术前讨论、知情告知等病历资料，询问相关医师具体应对方案

填写说明：本表既是检查表也是调研表，请根据检查情况在□打√或×，横线上需要填写数字的应填写数字，没有相应数字请划/；实际检查情况需要说明的请注明。

机构名称： 检查人： 、

检查时间： 年 月 日

检查内容

规范要求

制度落实情况

检查方法

落实（份）

未落实（份）

1.三级医师查房制度

1.1医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

1.2三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

查看病程记录

2.会诊制度

2.1会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

2.2医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

2.3原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

2.4.前往或邀请机构外会诊，应当经过医务处审批。

核对会诊记录时间等

3.分级护理制度

3.1护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.2医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

3.3患者护理级别应在病历中注明。

查看医嘱与护理记录

4.值班和交接班制度

4.1四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

4.2.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

查看病程记录

5.疑难病例讨论制度

5.1医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

5.2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

5.3医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

5.4参加讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

查看疑难病历讨论记录并核实人员职称

6.急危重患者抢救制度

6.1急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

6.2.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

6.3抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

查看抢救记录

7.术前讨论制度

7.1除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

7.2术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

7.3术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

7.4术前讨论的结论应当记入病历。

查看术前讨论记录

检查内容

规范要求

制度落实情况

检查方法

落实（份）

未落实（份）

8.死亡病历讨论制度

8.1死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

8.2死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

8.3死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

查看死亡病历讨论记录

9.手术安全核查制度

在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度，手术安全核查表应当纳入病历。

核对手术核查表

10.手术分级管理制度

手术医师应当按照医院手术授权权限开展相应级别手术。医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

抽查2例手术者，核实手术级别

11.抗菌药物分级管理制度

11.1根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

11.2医师开具抗菌药物应当严格按照本机构抗菌药物分级管理目录及医师抗菌药物处方权限开具相应抗拒药物。

11.3使用特殊使用级抗菌药物应建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库。

抽查医嘱，核实医师抗菌药物级别

12.临床用血审核制度

临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯

调取输血记录，核实相关环节和记录

13.病历管理制度

13.1医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

查看病程记录、医嘱、知情同意书及相关医疗文书

13.2病历出现错字，是否用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

13.3住院手术病历术前小结、术前讨论记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录等是否完整

13.4住院手术麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录是否完整

13.5医嘱需要取消时，是否使用红色墨水标注“取消”字样并签名

13.6辅助检查记录是否完整，包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等

13.7手术前是否签订手术同意书

13.8手术麻醉前是否签署麻醉同意书

13.9输血前是否签署输血治疗知情同意书

13.10实施特殊检查、特殊治疗前是否签署特殊检查、特殊治疗同意书

14.新技术和新项目准入制度

14.1开展与其技术能力相适应的医疗技术服务

14.2开展具有较高医疗风险的诊疗活动，提前预备应对方案

14.3从事新技术和新项目临床应用的专业人员应符合本院规定

抽查开展新技术的病历

病历抽查要求：抽查病历10份（外科、内科、妇产科、急诊科、重症医学科或ICU各2份，如没有的科室可抽查医疗纠纷高发科室），可检索实施新技术或限制性医疗技术的病历。