身份证号码

鉴定次别

鉴定项目

结论通知书编号

鉴定部位

医疗卫生

专 家 组

鉴定意见

经医学检查，根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》，确定 同志劳动功能障碍程度为 级（大写），生活自理障碍程度为生活 不能自理。

专家签字： 、 、 、 。

劳动能力

鉴定委员

会 意 见

根据有关规定及医疗卫生专家组意见，经审查，

同志劳动功能障碍程度为 级（大写） ，生活自理障碍程度为生活 不能自理。

           （章）

            年    月    日