医

学

查

体

记

录

及

诊

断

意

见

查体医院（章)

查体医师签字：                       年    月    日

身份证号码

鉴定次别

医疗机构伤病

诊断结论

住院病历医保联网情况 （请在对应□内打√）

□ 已联网      □ 未联网

未联网原因:□欠缴医疗保险费期间   □外伤

□参加医疗保险前      

医疗卫生

专 家 组　

鉴定意见

经医学检查，根据原劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》，确定 同志伤残失能程度为 丧失劳动能力。

专家签字： 、 、 。

劳动能力

鉴定委员

会 意 见

根据有关规定及医疗卫生专家组意见，经审查， 同志伤残失能程度为 丧失劳动能力。

                                  （章）

                              年    月    日