尊敬的潘延升等2位委员：

感谢您对医疗保障工作的关心与支持，您提出的《关于完善在DRGDIP国际构架下的医保支付机构向医疗机构支付特殊病患和病种的医保资金的协商机制的建议的提案》收悉，经实地调研、认真研究，现答复如下：

一、DRG付费下模式下按项目结算情况

（一）费用极高病例按项目付费方式结算。为保证急重症病人得到及时有效治疗，鼓励定点医疗机构收治危重患者，实行费用极高病例按项目付费结算方式，二级医疗机构入组病例住院总费用高于DRG支付标准2倍定义为费用极高病例，实行按项目支付。费用极高病例的结算人次一般不超过就诊医院当期出院结算人次的5%。此外，对进入费用极高病例规定倍数结合病组权重进行优化，权重4以上的病组，超过1.9倍支付标准的进入费用极高病例，按项目进行支付。

（二）不纳入DRG付费管理情形。患者实际住院的天数小于等于1天的住院病例；出院类型为死亡的住院病例；进入细分组AH11、AH15的住院病例；住院时间大于60天的住院病例；生育住院病例；离休住院病例等。

（三）特病单议的有效补充。根据《临沂市区域总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算方案》（临医保发〔2023〕21号）《临沂市2023年按疾病诊断相关分组（DRG）付费清算方案》文件精神，符合以下条件的病例可申请进入特病单议范围。1.经卫健部门认定且本市本年度首次开展的新技术新项目，在权重、费率测算中未涉及到该类手术、操作等；2.监护病房床位使用天数大于住院床位使用总天数60%的疑难重症病例；3.经急诊入院危急抢救，急诊医疗费用与住院费用合并参与DRG付费且权重大于3的疑难重症病例；4.临床路径执行规范、以手术操作为治疗手段、权重大于1的疑难重症病例（高权重病例优先）符合适用范围的病例，由定点医疗机构向属地医保经办机构提出特病单议特殊结算申请。2023年度县医保局成立了审核专家工作组集中审核辖区内受理的特病单议病例，审核通过的特病单议病历按项目予以支付，追加医保基金166万元。

（四）付费方案核心要素动态调整。为进一步提升支付方式改革质效，完善权重、系数等核心要素调整机制，合理确定支付标准，在2024年度DRG付费年中核心要素动态调整工作中，市医保局组织各县区医疗机构以现场座谈方式，听取DRG付费的权重设置和调整、病组分类调整的建议，下发2次征求意见稿征求医疗机构建议，最后对核心数据动态调整。

二、深入推进医保支付方式改革

2024年7月，国家医保局公布了按病组（DRG）付费分组方案2.0版，并要求2025年起全部切换为新分组。新的分组方案经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收了卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，分组方案更加科学，解决了分组不够精准、不够贴近临床等问题，保障了医疗机构高质量发展和医保基金可健康持续运行。

最后，衷心感谢潘延升等2位委员一直以来对我们医保工作的关心支持。希望您在以后的工作中多提宝贵意见和建议，我们将进一步提高医保经办服务水平，更好的为参保患者服务。

莒南县医疗保障局

2024年9月9日

（此件公开发布）

联系单位及电话：莒南县医保局7223699