2023年，县医保局在县委、县政府的正确领导下，充分发扬“高严深细实快”的工作作风，深入开展“作风能力提升年”活动，各项工作始终走在全市前列，圆满完成“走在前、进位次、提水平”的工作目标。

一、2023年工作开展情况

（一）扎实开展基本医保参保扩面。2023年，全县基本医保参保88.13万人。其中，职工参保10.71万人，居民参保77.42万人，参保率达106.53%，是全市唯一一个被省医保局确定为全省医保经办服务“揭榜挂帅”医疗保险参保扩面项目揭榜县（区），2023年8月29日，“莒南县靶向施策促医保成功揭榜全省参保扩面典型”在《临沂政务信息》第20期刊发，2023年9月6日，县医保局在全省基本医保全民参保集中宣传月活动会议上做典型发言。

（二）健全基层医保服务体系。建设完成大店镇、板泉镇和县人民医院等9家标准化医保工作站，为群众提供“一站式”服务。截至目前，全县共建设完成医保工作站点638家，构建了县域内15分钟医保经办服务圈，参保群众真正实现在家门口办医保，真正实现让数据多跑路、让群众少跑腿。今年6月份，县医保经办服务大厅被省医保局评为“省级医保经办服务标准化窗口”。

（三）深化医保支付方式改革。一是2023年全面执行DRG区域总控制度，截至2023年10月，DRG支付金额39640.54万元，结算例数113576例，平均住院日6.58天，同比下降13.3%，次均费用5244元，同比下降12.5%。2023年10月27日，“莒南县深化DRG付费改革探索医保基金精细化管理新模式”在省委办公厅《今日信息》第112期专报刊发。二是开展符合中医药特点的医保支付方式，全县中医日间病房试点医院由2家扩大到4家，申请结算病种19种。截至2023年10月底，中医日间病房共结算173人次，医保支出81.21万元。三是扩大集采药品进基层覆盖面，集采药品进村卫生室（社区卫生服务站）、进定点零售药店、进社会办定点医疗机构三进试点从12个村（社区）卫生室、50家定点零售药店和1家社会办定点医疗机构扩大至587个村（社区）卫生室、50家定点零售药店和2家社会办定点医疗机构。

（四）严厉打击欺诈骗保行为。聚焦基金监管重点，强化医保基金使用政策宣传解读，公开曝光违法违规典型案例，营造良好的法治环境和舆论氛围。共发放打击欺诈骗保政策明白纸5000余份，悬挂宣传条幅30余幅，制作宣传展板20余个，检查定点医药机构275家，下达责令改正通知书17份，约谈15家定点医疗机构负责人，下达违约处理决定书50份，办理12345热线、群众诉求和上级交办案件17件，追回违规违约医保基金357.08万元。莒南县典型经验做法“医保基金精细化管理守护好群众‘看病钱’”在大众日报客户端刊发。

（五）认真解决群众急难愁盼。认真落实“民呼我为”“接诉即办”机制，积极解决群众通过12345政务服务热线、局长信箱、行风热线等渠道反映的问题，不断提升一次办好率问题解决率和群众满意率。10月份，共办理12345政务服务热线25件，一次办好率、群众满意率和问题解决率均为100%。

（六）积极开展医保政策宣传。组建医保政策宣讲队伍，深入开展医保政策“进机关、进企业、进基层”宣传活动，提高医保政策知晓率。截至目前，宣讲活动已覆盖全县16个镇（街），开展各类宣讲宣传42次，发放医保政策明白纸6万余份，拍摄医保政策宣传和医保基金监管等短视频12个，在“莒南医保”微信公众号发布，视频累计点击量达到10万余人次。

二、2024年重点工作安排

（一）加强医保基金监管。建立健全对医保定点医药机构医保关联业务的全流程监管机制，重点解决医保定点医药机构医疗服务、医疗收费等医保关联业务不规范问题，实现医保基金全链条监管，提升基金监管水平。2024年12月底前，完成894家定点医药机构检查全覆盖，确保检查覆盖率达到100%。加强与纪委监委、卫健、公安、市场监管等部门沟通协调，通过联合执法形成监管合力，深入推进行刑、行纪衔接，严肃查处一批违规行为、追回一批违规资金、通报一批典型案例、解决一批突出问题，保持打击欺诈骗保高压态势。

（二）提升经办服务能力。制定基层工作人员培训计划，加强医保工作人员培训学习，持续开展基层医保工作人员“以干代训”，打造一批“医保明白人”，培养一批“活字典、政策通”。每季度开展1次基层工作人员集中培训轮训，确保基层医保工作人员做到“一口清、问不倒”，提升基层医保服务能力和水平。

（三）推进DRG付费精细化管理。加大DRG付费审核力度，充分发挥DRG付费在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，提升医保治理现代化水平和医保基金使用绩效。

（四）提升医保服务质量。进一步优化经办流程，压缩办理时限，以服务标准化统领基层医保各项工作，按照“四最六统一”要求，做到经办服务事项“能放就放、应放尽放”。将参保登记、异地就医备案等11项高频服务事项下沉到基层医保工作站（点），推动参保群众办理医保业务从“最多跑一次”到“就近一次办”转变。

（五）做好居民医保参保。通过开展“医保政策进万家”“医保干部进基层”等活动，依托全县638家医保工作站（点），全方位、无死角开展医保政策宣传，提高群众的参保缴费意识，引导群众积极参加城乡居民基本医保，确保实现应保尽保、全民参保。