2024年6月5日，莒南县人民政府新闻办公室召开新闻发布会，通报全县医疗保障工作相关情况，并回答记者提问。

发布人：

滕敦建 县医疗保障局党组书记、局长、四级调研员

韩宝山 县医疗保障局党组成员、副局长

张伟萍 县医疗保障局党组成员、副局长

庄 涛  县医疗保险事业中心主任

滕敦建（县医保局党组书记、局长、四级调研员）

县医保局自2019年1月成立以来，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实上级医保部门和县委、县政府部署要求，不断推进医保制度改革和政策落地，圆满完成“走在前、进位次、提水平”的工作目标。

一、聚焦党建引领，建设“红色医保”，政治站位持续提高。扎实开展主题教育，进一步坚定理想信念，筑牢对党忠诚之基。以服务型党组织建设为依托，深化模范机关创建，结合“双报到”活动，扎实开展医保政策宣传、帮办代办等志愿服务活动，累计服务5万余人次，在服务群众中增进“党群同心”。2024年3月，县医保局党组被县委宣传部授予2023年度全县先进基层党委（党组）理论学习中心组、全县“学习强国”工作先进集体和全县新闻宣传工作先进集体，被市妇联授予“三八红旗集体”称号。

二、聚焦民生保障，建设“公平医保”，待遇水平持续提升。2023年，全县基本医保参保88.17万人，参保率达106.58%，是全市唯一一个医保参保扩面成功揭榜全省医保经办服务“揭榜挂帅”项目并通过验收的县（区），并在2023年9月召开的全省基本医保参保会议上作典型发言，2023年12月5日，《莒南县医保局以优化服务推动参保扩面提质增效》典型经验在国家医保局《中国医疗保险》2023年第24期刊发推广。进一步巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，2023年以来，共医疗救助6.12万人次，救助金额2144.14万元，2024年，累计为21.73万城乡居民代缴医保费8258.08万元，切实兜牢民生底线。

三、聚焦改革攻坚，建设“安全医保”，保障能力持续提升。自2022年3月份开始，县医保局全面启动DRG支付方式改革工作，成为全省第一个实现全域DRG付费的县（区），在市对县高质量发展考核中位列全市第1名。2023年，全面执行DRG区域总控制度，通过DRG支付方式结算16.46万例，结算金额5.48亿元，平均住院日7.4天，同比下降7.8%，次均费用4998元，同比下降20.1%。在实施DRG付费后，全县平均住院日和次均住院费用下降幅度居全市各县（区）前列。2023年10月27日，“莒南县深化DRG付费改革探索医保基金精细化管理新模式”在山东省委办公厅《今日信息》专报刊发。

四、聚焦基金安全，建设“法治医保”，监管水平持续提升。每年4月份，县医保局依托全县900余家定点医药机构集中开展“医保基金监管集中宣传月”活动，营造浓厚的舆论氛围。充分发挥基金监管联席会议机制作用，规范行行、行纪、行刑衔接工作机制，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。2023年，追回医保基金878.75万元，智能审核拒付245.02万元。2023年8月19日，《莒南县医保基金精细化管理 守护好群众“看病钱”》在《大众日报》刊发，2024年2月，县医保局被县委县政府评为2023年法治莒南建设表现突出单位。

五、聚焦便民高效，建设“标准医保”，规范化水平持续提升。县医保局始终把标准化、规范化、制度化落实到医保经办工作中，全面落实首问负责制、帮办代办制等服务制度，提供延时办理、容缺受理等优化服务。2023年6月，县医保经办服务大厅被省医保局评为“省级医保经办服务标准化窗口”；2024年2月19日，市医保局通报2023年度全市医疗保障经办管理服务评价考核结果，莒南县位列全市医保系统第1名；2024年2月29日，县医保中心医保窗口被市医保局评为临沂市第一批医疗保障服务窗口示范点，板泉镇、大店镇医保工作站被市医保局评为临沂市第一批医疗保障基层服务示范点，县人民医院被评为临沂市第一批医疗保障定点医疗机构示范点。

六、聚焦数字赋能，建设“智慧医保”，线上办功能持续提升。为更好发挥“互联网+医保”便民作用，县医保局全力推进医保电子凭证推广应用工作，全县医保电子凭证开通率95%，结算率38.36%，“一码在手，医保无忧”成为现实。全县33家定点医疗机构实现省内、跨省住院联网结算，34家定点医疗机构实现省内及跨省普通门诊联网结算，22家定点医疗机构实现高血压、糖尿病等5个门诊慢特病病种省内及跨省联网结算，10家诊所实现异地普通门诊联网结算，真正让参保群众异地就医有“医”可靠。在2023年省对市对县共性改革任务考核中，深化异地就医结算工作荣获“优秀”等次；2023年11月27日，《万里“医”靠 一生“保”护》宣传视频被学习强国和山东省医疗保障局微信公众号发布推广；2023年12月2日，《莒南铺就异地就医便捷路》在《临沂日报》刊发。2023年，十字路街道社区卫生服务中心和大店镇中心卫生院在全市率先开展医保“刷脸”结算试点，标志着莒南医保结算从“刷卡、扫码”时代正式迈入“刷脸”时代，为全市迈入“刷脸”时代积累了丰富的实践经验。

七、聚焦服务群众，建设“有情医保”，群众满意度持续提升。县医保局始终坚持问题导向，不断提升群众诉求办理效率和质量，推动群众诉求有效解决。2023年，在全县12345政务服务热线年度考核中，县医保局位列县直部门第2名；在2023年市对县高质量发展考核中，莒南县基本医疗满意度位列全市第4名，县医保局被县委办公室、县政府办公室评为2023年度全县热线首发“先进单位”称号；2024年第一季度，县医保局共办理12345政务服务热线119件，问题解决率98.88%，诉求响应率和群众满意率均为100%，2024年1月1日至4月30日，共办理医保报销领域“专项深办”工单44件，群众满意率为100%，位列全市医保系统第1名。

下一步，县医保局将在县委、县政府的正确领导下，在上级医保部门的指导支持下，稳中求进、扎实工作，奋力推动全县医疗保障工作再上新台阶、再作新贡献。一是加强医保基金监管。健全医保基金监管机制，重点解决医疗服务、医疗收费等医保关联业务不规范问题，实现全链条监管。深入推进行行、行纪、行刑衔接，始终保持打击欺诈骗保高压态势。二是提升医保经办能力。持续开展基层医保工作人员“以干代训”，打造一批“医保明白人”，培养一批“活字典、政策通”，工作人员做到“一口清、问不倒”，提升基层医保服务能力和水平。三是推进DRG付费精细化管理。充分发挥DRG付费在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，提升医保治理现代化水平和医保基金使用绩效。四是提升医保服务质量。进一步优化经办流程，压缩办理时限，按照“四最 六统一”要求，经办服务事项“能放就放、应放尽放”，推动参保群众办理医保业务从“最多跑一次”到“就近一次办”转变。五是做好居民医保参保。通过开展“医保政策进万家”“医保干部进基层”等活动，依托全县416家医保工作站（点），全方位、无死角开展医保政策宣传，提高群众的参保缴费意识，确保实现应保尽保、全民参保，让群众生命健康有“医”可靠。

答记者问

一、请介绍一下我县2024年的基本医保参保情况。

庄涛（县医疗保险事业中心主任）

截至2024年5月31日，全县基本医疗保险参保84.77万人。其中，职工医保参保11.10万人，居民医保参保73.67万人。2024年居民医保筹资标准每人1020元，个人缴费380元，财政代缴640元。对经有关部门身份认定的脱贫享受政策人口和防止返贫监测帮扶对象、低保对象、特困人员、低保边缘家庭、优抚对象、持证残疾人、纳入奖励扶助范围的农村55周岁以上计划生育独生子女/双女户、70周岁以上老年人等政府资助人员参加居民医疗保险，由县政府全额代缴个人缴费部分，2024年财政代缴21.73万人，代缴医保费8258.08万元。自2024年5月起，莒南县已实现“新生儿出生一件事”一站式医保服务，新生儿在定点医疗机构出生后，凭出生医学证明即可办理医保参保登记。

二、国家集中带量采购的药品有多少？那里能买到这些药品？

张伟萍（县医疗保障局党组成员、副局长）

自2019年开始，莒南全面推进落实国家和省药品耗材集中采购和使用工作，先后落实国家集采11个批次、省集采3个批次和省际联盟12个批次，约500余个品规。实现了化学药、生物制品、中成药、中药饮片和重点耗材全覆盖。全县3家县直医疗机构和18家乡镇卫生院全面配备了集采药品。另外，为打通集中带量采购中选产品落地“最后一公里”，切实提高人民群众获得感和满意度，将改革红利惠及广大人民群众，莒南县医保局根据市局统一部署，开展了集中带量采购中选产品“三进”活动，集采产品还能在2家民营医院、50家定点药店和587家村卫生室购买。

三、哪些行为属于违法违规使用医保基金的行为？

韩宝山（县医疗保障局党组成员、副局长）

根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规相关规定，主要分以下三类行为：第一类是定点医药机构出现分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目或者造成医保基金损失及其他骗取医保基金的行为。第二类是参保人员个人发生的将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目的。第三类是医保行政部门、医保经办机构及其工作人员伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；侵占、挪用医疗保障基金；滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，均属于法律法规规定的医保违法违规行为。

四、为打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，县医保局近年来做了哪些工作？取得了怎样的成效？

韩宝山（县医疗保障局党组成员、副局长）

莒南县一直高度重视对各类定点医药机构医保基金使用情况的监管。为统筹指导全县医保基金监管工作，建立了全县医保基金监管工作联席会议制度，由县政府分管副县长任召集人，县医保局、县发改局、县公安局等10个部门单位为联席会议制度成员单位，办公室设在县医保局，联席会议定期研究医保基金监管工作。同时为加大医保基金监管政策宣传力度，每年4月我们都组织开展“医保基金监管集中宣传月”活动，切实增强参保群众维护医保基金安全意识。在具体监管方面，医保系统已形成飞行检查、交叉检查、日常检查、专项检查等多种方式组成的综合监管检查模式。每年在配合完成上级组织的飞行检查、交叉检查的同时，县医保局会结合工作重点组织开展专项检查、线索核实、日常检查、智能监控疑点核查等。2023年对全县300余家定点医药机构实施全覆盖检查，累计追回医保基金878.75万元，智能审核拒付245.02万元。