莒南卫健发﹝2024﹞15号

各镇卫生院、社区卫生服务中心，县直各医疗卫生单位，一级及以上民营医疗机构：

为做好全县2024年慢性病防制以及严重精神障碍患者管理相关工作，根据国家、省、市的有关文件要求，结合我县实际工作情况，制订了《莒南县2024年慢性非传染性疾病防制工作意见》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

莒南县卫生健康局

2024年4月7日

（此件公开发布）

莒南县2024年慢性非传染性疾病防制工作意见

2024年，全县慢病防制工作将以《健康中国行动2019-2030》为指导，以省级慢性病综合防控示范区复审为重点，推进“一评二控三减四健”专项行动深入开展，落实“三减控三高”项目，做好“三高共管 六病同防”管理，进一步探索医防融合工作模式，推动全县慢病防制工作再上新台阶。

一、规范慢病综合防控示范区管理，做好年度复审工作

根据省卫生健康委慢性非传染性疾病综合防治示范区动态管理办法，积极做好省级慢病示范区复审工作。结合自身实际，创新开展示范区支持推广平台项目，不断巩固创建成果，努力建立慢病综合防控工作长效机制，完善慢病综合防控模式，推动全县慢病防制工作深入有效开展。利用示范区社会因素调查系统，规范开展全县慢性病及危险因素调查工作。

二、完善慢病监测体系，提高监测数据质量

继续落实山东省卫生健康委下发的《关于加强医疗机构公共卫生与疾病预防控制工作的通知》(鲁卫发﹝2022﹞1号)的文件精神，推动各级各类医疗机构进一步落实慢病监测职责，做好慢病监测工作的培训和质控工作；加强与公安、民政等部门合作，规范开展监测工作的漏报调查和随访，提高监测数据质量。学习健康中国行动慢病指标测算方法，科学评价行动效果。扩大慢病监测范畴，启动慢阻肺发病监测，开展2024年度居民慢阻肺调查工作，按时完成调查任务。

三、提高政治站位，强化严重精神障碍患者服务管理工作

加强严重精神障碍患者综合管理，按照省市卫健委等多部门的要求及相关规定，及时做好登记在册的居家患者随访工作，确保严重精神障碍患者管理的核心工作指标达标。对病情稳定者，至少每三个月随访一次，对于病情不稳定的要及时转诊并按程序收治住院治疗；对于失访患者要及时通知辖区民警、综治网格员及社区（村）两委。制定居家严重精神障碍患者门诊维持治疗的基本药物目录，加强用药管理，并配合做好年度全国重大活动期间的安保维稳工作。

四、强化部门协作，推进“一评二控三减四健”专项行动

继续开展“一评二控三减四健”专项行动，以维持健康体重为重点，通过多部门合作，举办万步有约职业人群健走激励大赛，“健身气功 八段锦”推广、全民健康生活方式宣传月等系列活动，不断加大基层健康指导员培训范围，适时改造提升部分健康细胞工程，推进各类健康场所开展血压和体重监测，以膳食（三减）和运动为重点探索自我管理模式，不断提升数字化水平和群众满意度。

结合健康巡讲、科普答题等活动，不断提高公众慢性病健康素养水平，引导居民践行健康的生活方式。严格按照“一评二控三减四健”专项行动方案开展各项活动，将专项行动纳入年度考核内容，做好各专项工作信息上报工作，及时上报专项行动季度报表。各基层医疗机构每年组织不少于5次的慢性病日宣传活动，同时每次活动村级覆盖率不低于80%。

五、做好重点慢病干预管理工作，探索慢病医防融合模式

依托“三减控三高”、“高血压达标行动”和“三高共管 六病同防”项目，促进基层三高及并发症筛查标准化和诊疗规范化，探索综合医疗机构、基层医疗机构和疾病预防控制中心“三位一体”的慢性病筛、防、治、管融合工作机制。在学校、餐饮单位、超市和机关事业单位等重点场所，每类完成2家示范单位“三减”干预工作模式的推广，带动重点行业落实“三减”措施。继续在3家重点场所开展三减控三高项目监测，定期开展项目评估。

六、以项目促水平，积极做好慢病防制项目工作

各项目点相关医疗机构领导要高度重视，积极做好组织协调，确保慢病防制项目顺利开展。

（一）淮河流域癌症综合防治工作。按照原省卫生厅及环保局下发的鲁卫疾控发〔2007〕6号文件要求，本年度继续在我县开展淮河流域癌症综合防治工作，我县将严格按照国家和省卫健委对淮河流域癌症早诊早治项目的具体要求，认真做好现场调查工作，该项工作由县疾控中心负责组织实施及技术指导工作，相关单位应积极配合好该项目的开展，做好宣传发动，对群众讲清相关政策，真正使该项目惠及于民。

（二）脑卒中高危人群筛查和干预试点项目。按照国家和省卫健委下发的项目实施方案的要求，2024年我县大店镇中心卫生院将继续承担脑卒中高危人群筛查和干预项目工作，要严格做好项目管理、培训、质控、监测等工作，积极做好脑卒中病人的筛查及后续随访管理工作。

（三）重点慢性病机会性筛查。以二级以上综合医疗机构为核心，逐步延伸至基层医疗机构推广重点慢性病机会性筛查，将符合条件的癌症、脑卒中和冠心病等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规，促进重大慢性病早诊早治。

（四）基层呼吸系统疾病干预能力提升项目。继续在全县9家基层医疗机构开展基层呼吸系统疾病干预能力提升项目工作，实现各项目医疗机构辖区40岁以上居民的肺功能累计检测3000例以上。

七、加强慢病防制队伍建设，完善慢病防制网络

各医疗卫生机构要按照山东省卫生健康委下发的《关于加强医疗机构公共卫生与疾病预防控制工作的通知》(鲁卫发﹝2022﹞1号)的要求，完善慢病防制网络和队伍建设，明确责任科室，加强人员配备，根据要求配足配强工作力量。加强基层能力建设，以慢病监测和慢病综合防治技术为重点，每年组织不少于2次业务培训和基层调研指导，不断提高基层慢病防制队伍水平，为慢病防制工作的顺利开展打下坚实的基础。