莒南医保发〔2023〕10号

县医保中心，县教体局机关各科室：

现将《退养民办教师医疗保险待遇测算标准》印发给你们，请按照通知要求认真组织实施。

莒南县医疗保障局

莒南县教育和体育局

2023年8月8日

(此件公开发布)

退养民办教师医疗保险待遇测算标准

为做好退养民办教师医疗保险待遇测算工作，建立规范统一的测算标准，保障退养民办教师权益，根据县政府办公室印发的《关于退养民办教师落实医疗保险待遇的通知》（莒南政办字〔2023〕19号）要求，制定本测算标准。

一、测算办法

（一）补助标准。退养民办教师医疗费补助金额为居民医保与职工医保报销比例之间的差额。包括基本医疗保险、大额医疗救助、大病保险分别按退休职工待遇测算后，扣除已报销的居民医保费用，为个人需要补助的费用金额。计算公式：补助金额=按退休职工测算的报销金额-居民医保已报销金额。

（二）医保目录。自2023年以来，国家、省市医保局对医保药品、耗材目录，医疗服务项目、设施目录等进行了多次调整，在测算医保政策范围内费用时，无法实时还原当时的医保目录范围，因此在测算时按医保系统统计数据为准，不再对纳入统筹支付的范围进行还原。

（三）测算方法。退养民办教师住院与门诊慢特病医疗费按退休职工医保待遇进行测算时，具体要求如下：

1.年度封顶线。按照职工医疗保险政策，基本医疗保险年度封顶线为18万元；18万以上的费用纳入大额医疗救助报销，年度封顶线为50万元。政策内个人负担费用超过2万元的纳入大病保险报销，年度封顶线为20万元。门诊慢特病与住院费用合并计算封顶线。

2.异地就医费用。2023年1月1日（含）后发生的异地就医费用，省内就医取消备案，省外就医按规定办理备案手续。市外就医的普通门诊、门诊慢特病、住院政策范围内费用个人先自付比例均为5%，省外就医未按规定备案的个人先自付比例为10%;普通门诊和门诊慢特病待遇均执行市内规定起付线和报销比例，住院待遇执行市内三级定点医院的起付线和报销比例;起付线和年度支付限额均与市内合并计算。

3.普通住院费用测算。按职工医保普通住院标准计算起付线与报销比例。计算公式：统筹支付费用=（费用总额-自理-自费金额-超限价金额-起付线）*报销比例。

4.门诊慢特病费用测算。按照职工医保门诊慢特病标准计算起付线与报销比例。计算公式：统筹支付费用=（费用总额-自理-自费金额-超限价金额-起付线）*门诊慢特病报销比例。

5.大额医疗救助。计算公式：大额医疗费用补充基金=（纳入统筹支付费用-18万元）*大额救助报销比例。

6.大病保险待遇。计算公式：职工大病支付=（现金支付-自理-自费金额-超限价金额-起付线）*大病保险报销比例。

7.个人账户待遇。个人账户补贴已纳入生活补助进行补偿，本测算标准不再计算个人账户待遇。

8.其他。职工长护险待遇由第三方商业机构承办，因此长护险待遇不再进行补助；其他待遇差异暂不进行补助，视政策调整情况再行研究决定。

二、办理材料

（一）身份验证材料：有效身份证复印件或社保卡复印件；

（二）医药费用材料：已经在医疗机构办理直接联网结算的，差额计算采用医保系统数据；未直接联网结算的，需先办理手工报销录入医保系统后再行测算，无需提供有关材料。

三、有关要求

退养民办教师医疗保险待遇测算工作每年开展一次，次年3月份开始统一测算上一年度的个人补助差额，相应人员名单与办理材料由县教体局于每年2月份统一收集，县医保局与县教体局共同组织人员测算后由县教体局组织支付。