临医保发〔2023〕12号

临沂市医疗保障局 临沂银保监分局

关于印发《2023年度临沂市定制型商业医疗保险

“临沂保”（第三期）实施方案》的通知

各县区医疗保障局、银保监监管组，各有关商业保险机构、定点医药机构：

《2023年度临沂市定制型商业医疗保险“临沂保”（第三期）实施方案》已经省医保局备案同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

临沂市医疗保障局 临沂银保监分局

2023年4月7日

（此件主动公开）

2023年度临沂市定制型商业医疗保险

“临沂保”（第三期）实施方案

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革决策部署，引导推动商业医疗保险与基本医疗保险有效衔接、协同发展，更好满足人民群众多层次、多元化的医疗保障需求，进一步减轻群众医疗费用负担，促进共同富裕，根据省医保局、中国银保监会山东监管局《关于支持和规范定制型商业医疗保险发展的意见（试行）》（鲁医保发〔2022〕27号）和省医保局《关于优化调整定制型商业医疗保险的意见（试行）》等文件要求，在认真总结前两期经验基础上，结合我市实际，特制定2023年度临沂市定制型商业医疗保险“临沂保”（第三期）实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，支持和引导商业保险公司创新开发与医疗保障制度相衔接的定制型医疗保险产品，丰富和完善保险产品体系，扩大保险产品供给，有效发挥商业医疗保险的补充作用，推动我市多层次医疗保障体系建设取得新进展，更好满足群众多层次、多元化需求，进一步减轻群众就医负担，持续增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则

（一）坚持广覆盖和公平性。定制型商业医疗保险面向我市全体基本医疗保险参保缴费人员（含参保职工和城乡居民），投保不设置年龄、健康状况（既往病史）、职业类型等限制性前置条件，不设置理赔等待期。增强公众互助共济和疾病风险意识，促进制度公平可及。

（二）坚持补充保障和政策衔接。与基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障制度有效衔接，着重解决基本医疗保险报销后个人负担较高费用和基本医疗保险目录外医药费用，减轻患者个人费用负担。支持参保职工使用医保个人账户余额进行家庭共济缴费投保，鼓励用人单位、工会组织和城乡集体经济组织为职工和居民集体购买“临沂保”。推动信息系统对接，实现市内基本医疗保险与“临沂保”出院联网“一站式结算”赔付，增强理赔服务便利性。

（三）坚持普惠性和公益性。基于基本医疗保险、大病保险有关数据，加强保险精算和风险评估，科学合理制定保费标准及理赔方案。坚持收支平衡、保本微利，“临沂保”筹集的保费除必要的运营成本外，主要用于投保人的理赔支出，承保商业保险机构（以下简称“承保商保机构”）自负盈亏，自担风险，并结合运行实际动态调整产品方案，合理设定理赔门槛，充分扩大投保人员受益面，保障投保人合法权益。

（四）坚持政府指导与市场运作结合。定制型商业医疗保险属于商业健康保险范畴，同时又是基本医疗保险的重要补充。要遵循市场发展规律，履行社会责任，发挥商业保险机构的市场主体地位，引入竞争和退出机制，同时发挥政府的引导推动和指导监督作用，科学制定保障方案，规范产品运营，不断提升产品性价比，引导群众自主自愿选择投保，实现可持续发展。

三、投保对象及保障范围

（一）投保对象。参加我市职工或城乡居民基本医疗保险且正常缴费的参保人员，不设年龄、性别、职业、既往病史等限制性前置条件，均可购买2023年度“临沂保”（第三期）。未参加我市基本医疗保险人员不得缴费投保。

（二）保障范围。重点保障投保人在保障期内基本医疗保险、大病保险（含补充保险）、医疗救助等相关政策报销后个人负担较高费用、基本医疗保险目录外医药费用、罕见病药品、特药及我省创新药等费用。未经医保结算的费用，“临沂保”不予赔付。

四、投保缴费期及责任保障期

（一）投保缴费期。第三期“临沂保”投保缴费期应在商业保险机构确定承保项目后向当地银保监部门报备产品方案后，预计自2023年5月上旬开始，6月30日结束。

（二）责任保障期。第三期“临沂保”责任保障期为2023年6月1日起至2024年5月31日，保障期为1年。

对于投保人在第三期“临沂保”责任保障期起始日的前后连续住院的，属于第三期与第二期连续投保的（即2022年、2023年两个年度保障期连续衔接），按照投保人出院时间所在保障期相应规定享受赔付待遇；属于非连续投保的，仅对投保人所投保的本期保障期内（本期保障期起始日起至结束日止）的累计医疗费用按规定进行赔付。

五、保费标准及投保方式

（一）保费标准。综合考虑我市经济发展水平、待遇保障水平、省内各市保费标准以及政策稳定性等因素，确定第三期“临沂保”的保费标准仍为每人每年69元，连续三年保持全省最低保费不变。

（二）投保方式。参保人员可通过“临沂保”微信公众号，以及承保商保机构、第三方服务平台发布的“临沂保”投保二维码进行线上缴费购买，也可以到承保商保机构指定的营业服务网点进行线下缴费购买。

参保职工可使用医保个人账户资金为其父母、配偶及子女等直系家庭成员进行共济缴费投保。鼓励用人单位、工会组织和城乡集体经济组织为职工和居民集体购买“临沂保”。

六、保障责任内容及赔付标准

在第二期“临沂保”基础上，第三期继续维持保障责任内容及赔付标准不降低。

（一）责任一：医保政策范围内自付费用。保障期内，投保人在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的住院（含门诊慢特病）有关诊疗费用，经基本医保、大病保险（含补充保险）、医疗救助等报销后个人自付部分，年度累计免赔额为1.8万元，1.8万元以上部分的赔付比例为50%，保障金额为100万元。

说明：医保政策范围内个人自付费用，包含住院（含门诊慢特病）费用经基本医保、大病保险（含职工大额补助）等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险等年度起付线以下和封顶线以上的政策范围内个人负担费用；但不包含医保目录内的乙类药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材个人首先自付费用，以及超过医保支付标准部分的费用。

（二）责任二：医保政策范围外自费费用。保障期内，投保人在定点医疗机构发生的医保政策范围以外个人自费的住院（含门诊慢特病）有关诊疗费用，年度累计免赔额为1.6万元，1.6万元以上部分的赔付比例为10%，保障金额为20万元。

说明：医保政策范围外自费费用，包含医保目录内的乙类药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材个人首先自付费用和超过医保支付标准部分的费用，以及医保目录外由个人全额自费支付的药品、医疗服务项目(设施)、医用耗材的费用。本责任二与其他责任均单独计算，不重复赔付。本项责任不包含责任三中所列37种特药及31种创新类药、责任四中所列8种罕见病药品保障费用。

（三）责任三：医保目录外的特药及创新类药费用

1.医保目录外的特药费用。保障期内，投保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在特定药店购买使用的医保目录外的特定高额药品（简称“特药”）费用，年度累计免赔额为1.6万元，1.6万元以上部分的赔付比例为50%，保障金额为50万元。

说明：医保目录外特药重点针对恶性肿瘤等重特大疾病的靶向药、特殊疗效药品等，共37种特药（详见《责任三特药及创新类药品清单》，新增16种特药的适应症优先考虑人群高发肿瘤并兼顾扩大肿瘤人群覆盖面）。特药按药品使用说明书范围赔付。第二期特药目录中已有16种转为医保目录内药品的个人自付费用纳入责任一赔付范围。

2.医保目录外的创新类药费用。保障期内，投保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在特定药店购买使用的医保目录外的创新类药费用，年度免赔额为1000元，1000元以上的部分赔付比例为60%，保障金额为20万元。

说明：创新类药重点为未纳入国家医保药品目录的我省生物创新药以及我市创新药、改良型新药、首仿药等，共31种（详见《责任三特药及创新类药品清单》，第二期创新类药品中已有6种转为医保目录内药品），药品种类适时动态调整补充，支持本省本市医药企业高质量发展。创新类药按药品说明书范围赔付。对已纳入国家医保目录内的创新类药品的个人自付费用，自该药品纳入之日起按照责任一保障规定赔偿。

（四）责任四：医保目录外的特定罕见病药品（含特殊疗效食品）费用。保障期内，投保人在定点医疗机构诊疗使用或凭医院外配处方在特定药店购买使用的医保目录外的特定罕见病药品费用，年度累计免赔额为1万元，1万元以上的部分赔付比例为70%（其中苯丙酮尿症患者特殊疗效食品费用经医疗救助报销后的个人自付部分，不设免赔额，按70%赔付），合计保障金额为30万元（其中特殊食品赔付限额2000元）。

说明：特定罕见病药品为未纳入国家医保药品目录或我省大病保险、医疗救助范围的部分亟需罕见病药品，共8种（详见《责任四特定罕见病药品清单》，第二期罕见病药品已有4种转为医保目录内药品的个人自付费用纳入责任一赔付范围）。特定罕见病药按药品说明书范围赔付。

七、运营管理

（一）合理设定总赔付率

按照上级有关文件要求，合理控制运营成本，保障产品期末总赔付率达到80%以上，并按序时进度进行赔付，根据赔付进展情况，及时动态优化调整方案。根据若期末实际总赔付率低于80%，则通过降低免赔门槛或提高赔付比例等措施，对投保人进行二次赔付，确保继续扩大投保人受益面，确保当期总赔付率达到规定比例。若期末实际总赔付率超过100%，则通过提高下一年度保费标准、调整赔付比例等措施实现动态调整平衡。要继续做好2022年产品的理赔工作，确保年度结束时赔付率达到80%以上的目标。

（二）择优选定承保商保机构及第三方平台

1.规范承保商保机构条件。承保“临沂保”的商业保险机构应符合银保监部门规定的经营商业健康保险的相关规定要求，具备开展业务的必备条件、经营资质、偿付能力，具有良好的市场信誉，按照行业监管部门要求依法合规开展业务，3年内无重大违法情形。同时，主承保商保机构应在本市分支机构较为健全，能够及时做出服务响应；已参加前两期“临沂保”共保体的商保机构应无不良信息记录。

2.公开遴选共保体成员。根据我市预期投保规模、商保机构承办能力等实际情况，按有关规定公开遴选承保共保体，按照公开条件、自愿报名、资格审查、组织评审、社会公示等环节，原则上应从入围的承保商保公司中择优选出不超过10家保险公司组成共保体。共保体成员按综合评分从优选择组建，能够完成线下不低于4万单销售量的任务目标。

3.择优确定第三方平台。由主承保商保机构牵头，根据履约能力、服务方案、技术服务能力以及舆情应对处置等方面综合考虑，择优选择第三方服务平台参与经营，负责提供“临沂保”信息系统建设、线上投保及线上提交理赔、项目宣传推广销售、综合客服中心建设（包含客户咨询服务、理赔受理、统计报告及舆情处置）等工作。

（三）优化理赔服务，提升群众满意度

1.优化理赔程序，提高赔付效率。承保商保机构及第三方平台要加快推进医保信息系统对接，实现市内基本医保与“临沂保”赔付的“一站式”直接联网结算，患者医保结算单中体现“临沂保”赔付金额。对市外异地就医暂不能联网结算的，简化理赔流程，可通过线上提交理赔，或者医保系统提取数据信息、主动直接索要投保人银行账号，对资料完备的，应自收到其个人银行账号之日起，5个工作日内完成审核、赔付和告知工作，切实解决群众看病垫资、理赔跑腿等问题。要切实做好投保人反映未赔付案件的处理和服务工作，及时提醒投保人配合办理相关理赔业务，缩短理赔等待时间，提升群众理赔体验感和满意度。

2.完善客服中心，提高服务质量。承保商保机构及第三方平台要加强临沂保客服中心建设，保证岗位职责明确、人员到位，为群众提供专业400咨询热线服务、公众号在线咨询服务及智能客服服务，确保7×24小时服务电话都能及时解答群众咨询和理赔需求。对涉及“临沂保”舆情要及时回应、高度关注、正面宣传引导，第一时间核实情况、查清事实真相，第一时间详细解释政策，第一时间化解矛盾，尽最大可能降低舆情负面影响。

3.提供健康咨询，优化服务内容。承保商保机构及第三方平台要逐步为投保人提供肿瘤早筛、肿瘤疾病咨询、患者用药关怀、慈善援助指导、健康管理、保健咨询等各项增值延伸服务内容，不断提升群众的获得感和满意度。

八、保障措施

（一）加强组织领导。定制型商业医疗保险是构建多层次医疗保障体系的重要内容，在合理降低人民群众个人医疗费用负担，增进民生福祉方面发挥着重要作用。各级医保部门、银保监部门要高度重视，积极争取当地党委、政府支持，加强对“临沂保”的指导、规范和推广，强化责任，管控风险，积极稳妥推进，促进“临沂保”可持续健康发展。

（二）加强部门协同。医保部门加强对产品方案制定、宣传推广、理赔服务等方面全程加强指导，做好数据信息支持、医保个账共济使用等工作，会同银保监部门审核产品方案。银保监部门对承保商保机构运营实施情况进行监督管理。保险行业协会组织要积极发挥作用，促进行业自律。要加强部门协调力度，与承保商保机构、第三方平台通过签订协议等方式明确产品方案，量化理赔率、第三方平台服务费、理赔时限等指标要求。

（三）落实承保责任。各承保商保机构要坚持以人民为中心的发展理念，增强社会责任感，落实主体责任，加强财务精算，按照保本微利的原则设计产品，做好与基本医保的有效衔接。要建立与医保运行机制相适应的管控服务模式，加强人员配备和业务人员医保知识培训，创新管理服务，运用现代科技，延长服务链条，做到应赔尽赔、能赔尽赔。主承保商保机构要发挥好牵头作用，建立协作沟通机制，成立推进工作专班，共同解决工作中遇到的实际问题和困难，按规定披露产品经营信息，扩大群众投保率和受益率，提高“临沂保”信誉度。

（四）建立考核评估机制。完善以保障水平、服务质量和投保人满意度为核心的“临沂保”产品服务评价考核体系，要坚持常态化督导检查，每月定期分析运行形势，如实准确统计数据，分析提出整改意见。对赔付服务不到位、违规设置隐形条款、以既往病史为由拒绝赔付、群众投诉多及服务能力差的机构和问题给予通报，限期整改。考核结果作为整改通报、退出、签约续保承保商保机构的重要条件，对群众反映问题多、协议考核不达标、整改不到位的，次年度不再签约续保。

（五）加强个人数据安全保护。医保部门在签订保密协议基础上，按照“最小必须”原则，依申请提供相关医保统计汇总数据，为承保商保机构进行产品测算、设计和优化提供必要数据支持。承保商保机构及第三方平台要按照遵循法定授权原则，须取得参保人授权同意才能查询参保人个人相关信息，医保结算信息不得作为认定既往病史的依据。要加强对数据使用全程监管和风险监测，保证参保人个人权益不受侵害。

（六）加强宣传引导发动。在厘清定制型商业医疗保险与基本医疗保险的边界的前提下，承保商保机构要客观全面真实宣传解读保险条款与宣传推广、投保缴费与理赔责任，集中宣传推介时要体现惠民利民特点，合理引导投保群众心理预期，不得搞虚假宣传，禁止搭售其他保险产品，坚决杜绝虚假夸大宣传、片面误导群众等现象发生。要倡导“我为人人，人人为我”的理念，提高群众健康保险意识，共保体机构协同第三方服务平台要充分利用各类媒体广泛宣传解读，营造良好氛围，做好正面引导，努力提高“临沂保”知晓度和投保率。医保部门积极协调各医保经办机构及医保服务站点、定点医药机构及各参保单位协助承保商保机构共同推动“临沂保”的投保扩面工作，督促主承保商保机构加快理赔，加强舆情监测与处置，及时回应社会关切，发现并解决实施方案落实过程中遇到的问题，化解风险，确保我市定制型商业医疗保险稳健运行。

附件：1.责任三特药及创新类药清单

2.责任四特定罕见病药品清单

3.“临沂保”（第三期）不予赔付的医疗费用清单

附件1

责任三特药及创新类药清单

（一）特定高额药品清单

序号	商品名	通用名	厂商	适应 病种	适应症赔付范围	调整 备注
1	度伐利尤单抗注射液	英飞凡	阿斯利康	肺癌	限用于： 1、在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 2、联合依托泊苷和卡铂或顺铂，作为广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）成人患者的一线治疗。	2022
2	舒格利单抗注射液	择捷美	辉瑞	肺癌	限用于： 1、联合培美曲塞和卡铂用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 2、联合紫杉醇和卡铂用于转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 3、接受铂类药物为基础的同步或序贯放化疗后未出现疾病进展的、不可切除、III期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。	2022
3	甲磺酸奥希替尼片	泰瑞沙	阿斯利康	肺癌	限用于IB-IIIA期存在表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗，患者须既往接受过手术切除治疗，并由医生决定接受或不接受辅助化疗。	2022
4	阿替利珠单抗注射液	泰圣奇	罗氏制药	肺癌、肝癌	限用于： 1、联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 2、用于经国家药品监督管理局批准的检测方法评估为≥50%肿瘤细胞PD-L1染色阳性（TC≥50%）或肿瘤浸润PD-L1阳性免疫细胞（IC）覆盖≥10%的肿瘤面积（IC ≥10%）的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）一线单药治疗。 3、与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。 4、阿替利珠单抗单药用于检测评估为≥1%肿瘤细胞（TC）PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的II-IIIA*期非小细胞肺癌患者的辅助治疗。*国际抗癌联盟 美国癌症联合会分期系统第7版。 5、与贝伐珠单抗联合用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。	2022
5	普拉替尼胶囊	普吉华	基石药业	肺癌	限用于：既往接受过含铂化疗的转染重排（RET）基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。	2022
6	帕博利珠单抗注射液	可瑞达	默沙东	肺癌、头颈部癌、黑色素瘤	限用于： 1、联合培美曲塞和铂类化疗适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。 2、联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 3、由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线单药治疗。 4、单药用于通过充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1（综合阳性评分（CPS）≥20）的转移性或不可切除的复发性头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）患者的一线治疗。 5、限用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。	2022
7	纳武利尤单抗注射液	欧狄沃	施贵宝	肺癌、胃癌、头颈部癌、恶性胸膜间皮瘤	限用于： 1、单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。 2、单药适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（定义为表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者。 3、联合含氟尿嘧啶和铂类药物化疗适用于一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌患者。 4、治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者。 5、联合伊匹木单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者。	2022
8	克拉屈滨注射液	艾博定	瀚晖制药	白血病	限用于经干扰素治疗失败后活动性的伴有临床意义的贫血、中性粒细胞减少、血小板减少以及疾病相关症状的毛细胞白血病（HCL）治疗。	2022
9	注射用奥加伊妥珠单抗	贝博萨	辉瑞	白血病	限用于复发性或难治性前体B细胞急性淋巴细胞性白血病（ALL）成年患者。	2022
10	注射用贝林妥欧单抗	倍利妥	安进/百济神州	白血病	限用于治疗成人和儿童复发或难治性CD19阳性的前体B细胞急性淋巴细胞白血病。	2022
11	富马酸吉瑞替尼片	适加坦	安斯泰来	白血病	限用于治疗采用经充分验证的检测方法检测到携带FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）突变的复发性或难治性急性髓系白血病（AML）成人患者。	2022
12	西达本胺片	爱谱沙	深圳微芯	乳腺癌	限用于联合芳香化酶抑制剂用于治疗激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2阴性、绝经后、经内分泌治疗复发或进展的局部晚期或转移性乳腺癌患者。	2022
13	阿贝西利片	唯择	礼来	乳腺癌	本品联合内分泌治疗（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性、淋巴结阳性，高复发风险且Ki-67≥20%的早期乳腺癌成人患者的辅助治疗。	新增
14	佩米替尼片	达伯坦	信达生物	胆管癌	限用于既往至少接受过一种系统性治疗，且经检测确认存在FGFR2融合或重排的晚期、转移性或不可手术切除的胆管癌成人患者的治疗。	新增
15	注射用盐酸美法仑	迈维宁	凯信远达	多发性骨髓瘤	1、用于多发性骨髓瘤患者造血干细胞移植前的高剂量预处理治疗； 2、用于不适合口服剂型治疗的多发性骨髓瘤患者的姑息治疗。	2022
16	达雷妥尤单抗注射液	兆珂	西安杨森	多发性骨髓瘤	限用于与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和泼尼松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者。	2022
17	伊匹木单抗注射液	逸沃	施贵宝	恶性胸膜间皮瘤	限用于联合纳武利尤单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者。	2022
18	派安普利单抗注射液	安尼可	正大天晴	淋巴瘤、肺癌	1.本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤成人患者。 2.本品联合紫杉醇和卡铂适用于局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。	新增
19	瑞基奥仑赛注射液	倍诺达	药明巨诺	淋巴瘤	限用于： 1.本品用于治疗经过二线或以上系统性治疗后成人患者的复发或难治大B细胞淋巴瘤，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤非特指型、滤泡性淋巴瘤转化的弥漫性大B细胞淋巴瘤、3b级滤泡性淋巴瘤、原发纵膈大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2和/或BCL-6重排（双打击/三打击淋巴瘤）。 2.经过二线或以上系统性治疗的成人难治性或24个月内复发的滤泡性淋巴瘤，包括组织学分级为1、2、3a级的滤泡性淋巴瘤。	2022
20	阿基仑赛注射液	奕凯达	复星凯特	淋巴瘤	本品为经基因修饰的靶向⼈CD19的嵌合抗原受体⾃体T (CAR-T)细胞，⽤于治疗既往接受⼆线或以上系统性治疗后复发或难治性⼤B细胞淋巴瘤成⼈患者，包括弥漫性细胞淋巴瘤（DLBCL）⾮特指型（NOS），原发纵隔⼤B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤转化的DLBCL。	2022
21	达妥昔单抗β注射液	凯泽百	百济神州	神经母细胞瘤	限用于： 1.治疗≥12月龄的高危神经母细胞瘤患者，这些患者既往接受过诱导化疗且至少获得部分缓解，并且随后进行过清髓性治疗和干细胞移植治疗。 2.治疗伴或不伴有残留病灶的复发性或难治性神经母细胞瘤患者。在治疗复发性神经母细胞瘤之前，应采取适当措施使活动性进展性疾病保持稳定。	2022
22	恩沃利单抗注射液	恩维达	康宁杰瑞	实体肿瘤	适用于不可切除或转移性微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）的成人晚期实体瘤患者 既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者； 既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者。	新增
23	斯鲁利单抗注射液	汉斯状	复宏汉霖	肺癌、实体肿瘤	1.适用于不可切除或转移性微卫星高度不稳定（MSI-H）的成人晚期实体瘤患者。 -既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者； -既往至少二线治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的晚期胃癌患者; -既往至少一线治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者。 2.联合卡铂和白蛋白紫杉醇适用于不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌( NSCLC）的一线治疗。 3.联合卡铂和依托泊苷用于ES-SCLC的一线治疗。	新增
24	雷莫西尤单抗注射液	希冉择	信达生物/礼来	胃癌、肝癌	1、联合紫杉醇用于在含氟尿嘧啶类或含铂类化疗期间或化疗后出现疾病进展的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的治疗； 2、用于既往接受过治疗且甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL的肝细胞癌（HCC）患者的治疗。	新增
25	卡度尼利单抗注射液	开坦尼	中山康方	子宫颈癌	既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌患者的治疗	新增
26	曲氟尿苷替匹嘧啶片	苏远	齐鲁制药	结直肠癌	限用于既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗、抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌（mCRC）患者。	2022
27	肿瘤电场治疗	爱普盾	再鼎医药	胶质瘤	限用于治疗22岁及以上经组织病理学或影像学诊断的复发性幕上胶质母细胞瘤（GBM）及新诊断的幕上GBM。其中，新诊断的GBM患者中，在手术治疗与放射治疗后，本产品与替莫唑胺（TMZ）联合使用，在复发性GBM患者中本产品为单一治疗方法。其中，爱普盾的报销范围限于爱普盾耗材部分，爱普盾发生器部分由被保险人自行租赁。	2022
28	塞普替尼胶囊	睿妥	信达生物/礼来	肺癌、甲状腺癌	1、本品用于转染重排（RET）基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。 2、本品适用于需要系统性治疗的晚期或转移性RET突变型甲状腺髓样癌（MTC）成人和12岁及以上儿童患者的治疗，以及需要系统性治疗且放射性碘难治（如果放射性碘适用）的晚期或转移性RET融合阳性甲状腺癌成人和12岁及以上儿童患者的治疗。	新增
29	琥珀酸瑞波西利片	凯丽隆	诺华制药	乳腺癌	与芳香化酶抑制剂联合用药，HR阳性、HER2阴性局部晚期或转移性乳腺癌女性患者的初始内分泌治疗 使用内分泌疗法治疗绝经前或围绝经期女性患者时应联用黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂	新增
30	注射用维泊妥珠单抗	优罗华	罗氏制药	淋巴瘤	限用于： 1、本品联合利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松用于既往未经治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）成人患者的治疗。 2、本品联合苯达莫司汀和利妥昔单抗适用于治疗既往接受过至少一种治疗的复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）成人患者。	新增
31	恩曲替尼胶囊	罗圣全	罗氏制药	肺癌、实体肿瘤	1、适用于符合下列条件的成人和12岁及以上儿童实体瘤患者， -经充分验证的检测方法诊断为携带神经营养酪氨酸受体激酶（NTRK）融合基因且不包括已知获得性耐药突变， -患有局部晚期、转移性疾病或手术切除可能导致严重并发症的患者，以及 -及无满意替代治疗或既往治疗失败的患者。 2、本品适用于ROS1阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。	新增
32	注射用阿得贝利单抗	艾瑞利	恒瑞	肺癌	本品联合依托泊苷和卡铂用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）的一线治疗。	新增
33	注射用卡瑞利珠单抗	艾瑞卡	恒瑞	肝癌	联合甲磺酸阿帕替尼用于不可切除或转移性肝细胞癌患者的一线治疗。	2022，鼻咽癌进医保，新增肝癌
34	奥拉帕利片	利普卓	阿斯利康	卵巢癌	奥拉帕利联合贝伐珠单抗用于同源重组修复缺陷(HRD)阳性的晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在一线含铂化疗联合贝伐珠单抗治疗达到完全缓解或部分缓解后的维待治疗。	2022，前列腺癌进医保，新增卵巢癌
35	艾美赛珠单抗注射液	舒友立乐	罗氏制药	血友病A型	本品适用于以下成人及儿童患者的常规预防治疗，以防止出血或降低出血发作的频率： 存在凝血因子VIII抑制物的A型血友病（先天性凝血因子VIII缺乏）； 或不存在凝血因子VIII抑制物的重度A型血友病（先天性凝血因子VIII缺乏，FVIII<1%）。	2022
36	那西妥单抗注射液	达佑泽	赛生药业	神经母细胞瘤	本品与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)联合给药，适用于伴有骨或骨髓病变，对既往治疗表现为部分缓解、轻微缓解或疾病稳定的复发性或难治性高危神经母细胞瘤的儿童(1岁及以上)或成人患者。	新增
37	林普利塞片	因他瑞	恒瑞/上海璎黎	淋巴瘤	既往接受过至少两种系统性治疗的复发或难治滤泡性淋巴瘤成人患者。	新增

注：根据药品上市、国家基本医保目录调整等情况，实行动态调整。出现已纳入国家基本医保药品目录内的所列约定药品或其适应症时，个人自费费用自该药品或其适应症纳入之时按照责任一的保障规定赔付。

序号	通用名	商品名	厂商	适用病种	适应症赔付范围
1	注射用拉罗尼酶浓溶液	艾而赞	赛诺菲	黏多糖贮积症	限：本品适用于确诊为黏多糖贮积症I型（MPSI；α-L-艾杜糖苷酶缺乏症）患者的长期酶替代治疗，用于治疗疾病的非神经系统表现
2	艾度硫酸酯酶β	海芮思	北海康成	黏多糖贮积症	限：用于确诊的黏多糖贮积症Ⅱ型(MPSⅡ，亨特综合征)患者的酶替代治疗
3	布罗索尤单抗注射液	麟平	协和麒麟	肿瘤性骨软化症、X连锁低磷	限：1.用于成人和1岁及以上儿童患者的X连锁低磷血症(XLH)；2.用于成人无法根治性切除或定位的磷酸盐尿性间充质肿瘤相关的肿瘤性骨软化症(TIO)中的FGF23相关性低磷血症
4	依库珠单抗注射液	舒立瑞	阿斯利康	非典型溶血性尿毒症、阵发性睡眠性血红蛋白尿	限：本品（依库珠单抗）适用于儿童及成人以下疾病的治疗：（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）；（2）非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）
5	依洛硫酸酯酶α注射液	唯铭赞	百傲万里	黏多糖贮积症	限：本品适用于IVA型黏多糖贮积症患者（MPSIVA，MorquioA综合征）
6	氯苯唑酸葡胺软胶囊	维达全	辉瑞	转甲状腺素蛋白淀粉样性多发性神经病	限：用于治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）I期症状性成人患者，以延缓其周围神经功能损害
7	注射用免疫球蛋白	/	/	多灶性运动神经病（MMN）
8	注射用重组人生长激素	赛增	金赛	小胖威利综合征	限：确诊小胖威利综合征（Prader-Willi综合征）的患者使用