莒南医保发〔2019〕1号

各定点医疗机构：

为全面贯彻国务院医疗保障工作座谈会、全国医疗保障工作会议和全国医疗保障基金监管工作会议精神，强化医保基金安全监管，推进打击欺诈骗保工作常态化制度化。经研究，现就打击欺诈骗保维护医保基金安全通知如下:

一、提高政治站位，认真履职尽责。

党中央、国务院领导多次作出重要指示，要依法严肃查处各种骗取医保基金行为，勿使医保成为新的“唐僧肉”。维护医保基金安全是每个管理人员和定点医疗机构责任和义务，各定点医疗机构要充分认识医保基金监管工作的重要性和紧迫性，压实责任，主动作为，按照相关规定使用好医保基金，做好诊疗，服务患者，合法合规地使用医保基金，助推医疗保险、医疗卫生事业可持续发展。

二、规范医保服务，禁止欺诈骗保。

各定点医疗机构要加强内部管理，提高行业自律，依法依规办院，严格执行服务协议，严格要求，守住底线，促进医院更好的发展。严禁存在以下欺诈骗保行为：

（一）通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等行为；

（二）进行过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为；

（三）以免费体检或低价治疗为由，获取参合群众信息，编造住院治疗材料，套取医保基金的行为；

（四）医保系统内销售数据大于其店内销售数据，存在替换、串换药品等行为；

（五）通过挂床住院、以体检为由诱导住院、无医嘱用药等方式，骗取医保基金的行为；

（六）虚构五保户住院骗取医保基金的行为；

（七）利用虚开处方、虚增住院天数等手段骗取医保基金的行为；

（八）处方雷同等欺诈骗取医保基金的行为。

三、提升监管效能，加大处理力度。

目前，我国已正式将医保欺诈行为入刑。骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。刑法解释规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

对违反协议的，我局将充分运用约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，严肃追究违约责任。对查实的违规违法线索，将及时通报相关部门，并建议相关部门按规定作出行政处理或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，将移送司法机关追究刑事责任。

莒南县医疗保障局

2019年3月4日

（此件公开发布）