莒南医保发〔2021〕2号

各定点医疗机构：

为规范医疗保险定点医疗机构的医疗保险管理和医疗服务行为，提高医保基金精细化管理水平，根据《临沂市医疗保障局关于印发<临沂市基本医疗保险定点医疗机构考核评估工作方案（试行）>的通知》要求，我局将对全县医疗保险定点机构2020年度执行医疗保险政策情况开展考核评估，现将有关事宜通知如下：

一、考核范围及标准

考核范围是全县34家定点医疗机构。考核标准是《临沂市医疗保险定点医疗机构考核评估标准》（见附件）。

二、考核步骤

（一）自查阶段（3月14日前）

各定点单位根据考核标准准备资料，自查整改，并形成书面自查报告和自查评估表。

（二）现场考核阶段（3月15日-19日）

县医疗保障部门成立考核小组，对医疗保险定点医疗机构进行现场考核。

（三）考核结果总结阶段（3月20日-26日）

现场考核评估完成后，县医保局汇总考核情况，并将考核结果上报市医保局。

（四）落实整改阶段（6月底前）

各定点医疗机构根据考核中发现的问题及整改要求，认真解决问题，全面进行整改，6月底前向县医保局报告整改情况。

三、考核结果应用

年度考核评估实行扣分制管理，扣减得分后按总成绩进行排名，并按比例确定“优秀”、“良好”、“合格”和不合格等次，其中“优秀”数量不超过15%，“良好”数量不超过30%。对发现以下行为之一的，实行一票否决制，直接定为年度考核评估不合格并解除协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；为非定点医疗机构、终止协议医疗机构提供医疗费用结算的；协议有效期内累计3次被终止协议或终止协议期内未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保经办机构开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的行为。

年度考核结果与医保信用管理、服务协议续签、医疗费用总额控制指标等挂钩，并按照服务协议建立激励约束机制。

四、工作要求

实施医疗保险定点单位年度考核，是规范定点单位医疗服务管理、保障医疗服务质量的重要措施。被考核定点医疗机构要高度重视，积极配合主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。

莒南县医疗保障局

2021年3月8日

（此件公开发布）