莒南医保发〔2020〕13号

各定点医疗机构：

现将《莒南县医保定点医疗机构医保基金专项治理工作方案》印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

莒南县医疗保障局 莒南县卫生健康局

2020年7月25日

（此件公开发布）

全县医保定点医疗机构医保基金专项治理工作方案

为进一步规范诊疗行为，提高医保基金使用效能，根据省医疗保障局、省卫生健康委《关于印发全省医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案的通知》（鲁医保函〔2020〕42号）和市医疗保障局、市卫生健康委《关于印发全省医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案的通知》（临医保函〔2020〕12号）要求，县医疗保障局、县卫生健康局决定在全县范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。现制定方案如下：

一、目标任务

为深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及十九届中央纪委四次全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》等要求，结合医保基金使用自查自纠专项行动，开展部门联合执法，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全。

二、基本原则

（一）治理范围。一是覆盖全县所有定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

（二）治理重点。定点医疗机构重点治理人证不符、违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、诱导住院、挂床住院、分解住院、虚假结算、串换项目等行为。

（三）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在复查或上级检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

三、治理内容

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算等。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；挂床住院；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

四、实施步骤

（一）自查整改。8月下旬，定点医疗机构要完成自查自纠，并将违规行为涉及的医保基金足额退回。对前期国家、省局移交的移点数据做到逐条核查整改；对重视程度不高、推进力度不够、自查效果不明显的机构将在专项治理中进行重点排查。

（二）开展复查。专项治理行动期间，县医保局、县卫健局将组织工作组，不定期开展复查，对发现的问题严肃处理。

（三）情况报送。定点医疗机构将自查整改情况于9月1日前分别报县医保局和卫健局，并结合发现的问题，举一反三，全面整改。

五、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落实。医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。定点医疗机构要切实增强政治意识、提高政治站位，确保按时保质完成专项治理工作任务。

（二）举一反三，全面排查整改。定点医疗机构要坚持问题导向，针对自查自纠发现的问题，举一反三，全面查堵漏洞，积极整改落实。监管部门要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制。要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，除按规定处理外，还要在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决。要加强医保办能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要。

（四）加强协同，形成监管合力。县医保局、县卫健局共同监管医保定点医疗机构。发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，将把相关问题线索移交纪检监察机关，追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。