莒南医保发〔2019〕3号

各定点医疗机构：

现将《莒南县打赢医疗保障脱贫攻坚战三年行动工作方案（2018-2020年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

莒南县医疗保障局

2019年3月19日

（此件公开发布）

莒南县打赢医疗保障脱贫攻坚战三年行动工作方案（2018-2020年）

根据市委、市政府《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的实施意见》和《临沂市打赢医疗保障脱贫攻坚战实施方案（2019-2020年）》部署要求，为确保按期完成全县医疗保障脱贫攻坚任务，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）总体原则。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照县委县政府脱贫攻坚工作布局和全市扶贫开发工作会议部署，坚持现有制度，加强综合保障，坚持基本保障，明确责任边界，坚持精准扶贫，确保扶贫实效。立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，严格基本医疗保障支付范围和标准，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高贫困人口医疗保障受益水平，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免出现待遇“悬崖效应”。精准识别扶贫对象，精准实施扶贫政策，精准使用扶贫资金，提高资金使用效率。加强贫困人口精细化管理，掌握贫困人口底数，明确扶贫目标。细化扶贫措施，落实部门责任，夯实扶贫效果。为实现2020年我县现行标准下贫困人口脱贫提供坚强保障。

（二）任务目标。

1、总体目标。到2020年，实现建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等贫困人口（以下简称“贫困人口”）全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障水平明显提高，医疗保障服务更加便捷高效。

2、年度目标。

2018年，完善基本医保和大病保险扶贫政策。积极引导贫困人口参加居民医疗保险，优化贫困人口参保缴费补贴流程，形成便捷顺畅的补贴机制，确保贫困人口各项医保待遇，贫困人口基本医保、大病保险覆盖率分别达到100%。

2019年，完善贫困人口医疗救助政策，医疗救助覆盖率达到100%。将低保对象、特困人员、重度残疾人纳入居民大病保险扶贫倾斜政策保障范围，确保贫困人口各项医保待遇，增强医疗救助的托底保障作用。全面实现各类贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助等住院医疗保障待遇“一站式”即时结算。

2020年，全面完成医保精准扶贫任务。稳定居民医保参保率，基本医保待遇水平整体提升，大病保险扶贫倾斜政策全面落实，医疗救助保障能力进一步增强。定点医疗机构医疗服务成本进一步降低，切实减轻贫困人口目录外个人费用负担。医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

二、多措并举，实现贫困人口应保尽保

（一）做好信息对接共享。加强贫困人口信息资源共享，健全完善贫困人口信息交换、比对工作机制，确保贫困人口信息准确完整。建档立卡贫困人口由扶贫部门认定提供，特困人员、低保对象由民政部门认定提供，重度残疾人由残联认定提供，医疗保障部门在医保信息系统中进行标识，实现精准识别扶贫对象。

（二）全面落实贫困人口参保补贴政策。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、持证残疾人等贫困人口参加居民基本医疗保险个人缴费给予全额补贴，逐步将参保补贴资金统一通过医疗救助渠道解决。

（三）实现贫困人口参保动态管理。在全民参保计划推进过程中，特别是在集中参保缴费期间，把贫困人口作为重点，加强医保扶贫倾斜政策宣传，充分发挥贫困人口信息资源共享机制，各部门间实行“统一提供信息，统一参保登记”。贫困人口信息发生变化，扶贫、民政、残联等部门应及时向医疗保障部门提供数据，及时在系统中维护，确保实现动态全覆盖。对因特殊情况不能参保的贫困人口，要认真核实原因，形成“未参保贫困人口数据库”，跟踪掌握情况变化，及时做好参保工作。

三、实施综合保障，提高贫困人口待遇水平

（一）稳步提高城乡居民基本医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。按照上级政策，适度提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准，增强医保基金支撑能力。加大对城乡医疗救助的投入，提升医疗救助保障水平。财政部门要按规定足额安排财政补助资金，并及时拨付到位。

（二）公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。稳定住院保障和门诊保障水平，扩大门诊保障范围，减轻患者门诊医疗费用负担。全面落实省、市对基本医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和医疗康复项目的管理要求。

（三）加大大病保险倾斜支付力度。全面落实大病保险筹资政策和倾斜支付政策，对贫困人口大病保险起付线保持6000元不变，报销比例提高5个百分点。严格执行抗肿瘤靶向药和特效药纳入大病保险支付范围政策。

（四）完善医疗救助政策。将建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围，2019年度对经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自负费用超过1万元以上的部分按照70%的比例给予医疗救助，年度封顶线为1万元。2020年度对经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自负费用按照70%的比例给予医疗救助，年度封顶线为1万元。做好与医疗保险、大病保险政策的衔接，根据医疗保险单病种付费、定额报销等政策对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口医疗救助按医保报销金额的50%且不超过政策范围内总金额的原则进行救助。对实施医疗救助后，特困人员剩余政策范围内个人自负费用给予全额重特大疾病医疗救助;对低保对象、建档立卡贫困人口经医疗救助后单次政策范围内个人自负费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助。其中，1万元以下（含1万元）的按20%的比例救助，1-3万元（含3万元）的按30%比例救助，3-5万元（含5万元）的按40%比例救助，5万元以上的按50%的比例救助，重特大疾病医疗救助年度封顶线为3万元。

四、优化基层公共服务全面提升经办服务水平

（一）全面推进贫困人口医疗保障待遇直接结算。提高医保经办管理服务能力，设立专门窗口，由专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。推进贫困人口各项医疗保障待遇信息共享和服务衔接，实现县内贫困人口居民基本医保、大病保险、医疗救助等住院医疗待遇“一站式”即时结算，减少贫困患者跑腿垫资。

（二）切实做好跨统筹地区就医结算服务。切实做好异地安置、异地转诊的贫困人口异地就医登记备案和就医结算等服务。2020年实现有具备条件的乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。

（三）积极引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费从当年总额预付资金中调剂使用，引导参保人员优先到基层首诊，对于按规定转诊的贫困患者住院费用连续计算起付线。

（四）进一步加强医疗服务管理。加快推进医保支付方式改革，发挥总额控制在医保支付方式改革中的重要作用，全面推进按病种付费为主的复合型支付方式。根据区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量以及经济发展水平、医保基金支付能力，对医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的支付政策，完善定点医药机构服务协议管理，健全服务考核评价体系，全面开展医保智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善医保信息系统，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，切实降低贫困人口医疗费用总体负担。

五、健全保障机制，狠抓贯彻落实

（一）加强组织领导。各有关部门要把打赢医疗保障脱贫攻坚战作为重大政治任务，强化一把手领导责任制，狠抓推进落实，层层压实责任，确保政策落地。建立联席会议制度，协调解决工作中遇到的困难问题，明确部门工作任务，加强对工作落实情况的检查督导。既要确保扶贫任务全面完成，也要重视防范不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。

（二）健全专项工作调度机制。加强医疗保障扶贫信息化建设，做好贫困人口的动态认定、身份标识，健全贫困人口专项管理台账。加强医疗保障扶贫工作督导，强化贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况的监测调度并定期汇总数据。

（三）开展扶贫作风专项治理。将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，加强一线经办人员培训，提升窗口经办人员素质能力、工作作风和服务质量。重点解决贯彻省、市、县各级脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。注重工作实效，防止形式主义、官僚主义，切实减轻基层工作负担。

（四）加强舆论宣传引导。深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述、党中央国务院和省、市、县各级关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，积极宣传医疗保障扶贫政策、成就和典型事例，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，关注社会舆情监测，合理引导群众预期。建立重大事件应急处置机制，重大问题及时报告。