莒南医保发〔2019〕10号

各定点医疗机构、定点零售药店：

近日，省、市医保局针对《问政山东回头看》曝光发现问题专门下发通知，决定十月中旬之前开展新一轮打击欺诈骗保专项行动，未落实省、市医保局部署要求，抓好我县专项行动开展，现将有关事项通知如下：

一、明确任务目标

要充分认识打击欺诈骗保维护基金安全的长期性、复杂性、艰巨性，克服麻痹松劲意识，勇于担当，主动作为，构建长效机制，狠抓工作落实，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势，坚决打击欺诈骗保等违法违规行为，继续形成打击欺诈骗保行为的高压态势，进一步规范医药机构医疗服务行为，确保医保基金安全稳定运行，维护人民群众的切身利益。

二、突出问题导向

针对《问政山东回头看》曝光的省内两家公立医疗机构涉嫌过度医疗、违规收费等问题，突出重点打击欺诈骗保行为的新趋势、新走向、新表征。一是查处对象由过去的基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及以上医疗机构延伸; 二是查处内容由过去的挂床住院、虚开发票等易发现、易检查的欺诈骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的欺诈骗保行为延伸; 三是查处手段由过去的线下人工审核向线上智能监控延伸; 四是查处方式由过去的单一部门稽核检查向多部门联合执法、综合监管延伸。

三、有关工作要求

一是提高思想认识。各定点医疗机构要高度重视《问政山东回头看》问政节目曝光的问题，切实解决认识不深、工作不实等突出问题。要建立整改工作台账，明确目标任务，压实工作责任，确保取得实效。

二是规范医疗行为。各定点医疗机构要规范医保服务行为，完善约束机制，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，提高医保基金使用效率。

三是开展自查整改。各定点机构要深入查找前期工作中存在的问题，举一反三、以点带面，逐一列出问题清单，逐项进行整改。整改落实不到位，将按照有关规定作出严肃处理。各定点机构要在9月10日前将自查整改情况报县医保局。

各定点医疗机构要高度重视认真整改，县医保局将根据《问政山东回头看》曝光问题及各定点医疗机构自查整改情况开展针对性专项检查，对检查期间发现的医保违法违规问题，要按有关规定进行严肃处理，对情节较重的定点医疗机构，依规责令限期整改或取消其定点资格，构成犯罪的按规定移交相关部门依法处理。省、市局还将适时组织开展明察暗访，加强对案件查办和问题整改工作的督导。

莒南县医疗保障局

2019年8月16日

（此件公开发布）