莒南医保发〔2019〕6号

各定点医疗机构：

现将《2019年度居民基本医疗保险付费总额控制实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

莒南县医疗保障局 莒南县财政局

2019年7月5日

（此件公开发布）

2019年度居民基本医疗保险付费总额控制实施方案

为了保障年度医保基金使用安全，持续强化医保基金监管，防止和打击欺诈骗取医疗保险行为，降低医保基金使用风险。根据省、市有关文件规定，结合我县工作实际，制定本实施方案。

一、基金预算管理

对2019年居民医保基金预算总收入与支出测算按照上级有关对定执行，当年度大病保险省级统筹金支出标准统一调整为人均70元。

二、总额目标控制测算与确定

1、以市人社局、市医保局信息中心2018年全年数据及各镇街园区参保缴费情况为依据，统计、汇总各定点医疗机构的有关数据和重点指标，综合考量往年付费总额控制实施情况，对2019年度指标进行测算。

2、本年度住院统筹基金支出付费总额控制指标的测算公式为：当年控制总额指标=〔（上年度本院次均住院统筹基金支出×上年度参保居民住院报销总人次）×50% +（上年度本院住院统筹支出总额占上年度本县区住院可用基金总额的比例）×当年本县区居民医保住院可用基金额×50%〕×（1+N%）

3、综合调整系数N：

（1）市直以市局公布的数据为准。

（2）县内医院以临人社办发[2016]42号文件公布的评分标准为准计算，综合超标率、住院次费核定增长率、住院人次增长率、季度检查及日常监督管理情况量化打分。

4、付费总额控制指标确定。各定点医疗机构的总额控制指标测算后与财政局协商执行。各定点医疗机构的付费总额控制指标纳入年度医疗服务协议管理。

5、特殊情况可做微调。总额预付原则上不进行超标补助，如出现单位总额预付控制指标与实际基金支出有很大悬殊等特殊情况，县经办机构根据年度基金结余情况，决定是否在年末给予微调。

三、费用结算与清算

1、住院医疗费用实行每月结算、年终统算制度。各定点医疗机构应于每月10日之前将上月的月度报账资料报送县经办机构。经办机构于当月25日之前根据月定指标拨付给定点医院。对定点医院发生的违规报销费用，应于下月拨款或年度清算时予以扣除。

2、对各定点医疗机构年度实际发生报销额实行年终统算的办法。定点医疗机构年度实际发生报销额未超过单位总额预付控制指标的，余额部分按比例追加到该定点医疗机构下年度总额控制指标内。

四、其他要求

1、医保、财政部门要高度重视医疗保险付费总额控制工作，加强协调配合，形成多部门推进总额控制工作合力，加强对总额控制工作进展情况和效果监测、评估，不断完善相关政策措施，保障参保人员基本权益，确保工作平稳有序推进。

2、要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性、艰巨性，加强基金运行风险管控，强化医保基金收支预决算管理，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势，持续加强医保基金监管工作，综合运用智能审核、现场抽查、突击检查、线索追查等方式，加强对定点医疗机构医疗服务行为的检查和管理，严肃查处违规违约行为，确保医保基金运行安全有效。

3、各定点医疗机构要严格按照打击欺诈骗保工作和持续强化医保基金监管工作的要求，采取更加有力的控费措施，承担应有的社会责任，严格规范诊疗行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，自觉主动控制医疗费用不合理增长，严禁出现以控制总额超标为由要求患者提前出院或分解住院、推诿拒收病人、降低服务标准、增加个人负担、擅自停止报销等侵害参保患者利益或欺诈骗保的行为发生。

4、各定点医疗机构要加强医德医风教育，改善服务条件，控制大处方、滥检查、乱收费等不规范的医疗服务行为，努力提升服务水平和质量，要加强医疗费用的增长控制，镇（街）卫生院不得放任对所辖定点卫生室医保监管，要切实加强业务指导、协议管理、费用管控，对违规行为加大处罚力度并给予通报批评，切实为参保居民提供优质的诊疗服务。

5、各定点医疗机构要与经办机构主动联系、沟通协调，妥善解决存在的问题。双方在总额控制实施过程中出现的纠纷，按医疗服务协议及相关法律法规处理。