莒南医保函〔2019〕1号

各定点医药机构:

根据市医疗保障局《关于印发〈临沂市打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案〉的通知》（临医保函〔2019〕4号）精神，制定了《莒南县打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。

莒南县医疗保障局

2019年6月11日

（此件主动公开）

莒南县打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案

为切实做好《问政山东》曝光问题整改工作，进一步加大欺诈骗保打击力度，提升打击精准度，提高震慑威力，彻底整治医疗乱象，切实保障医保基金安全，按照省、市医疗保障局关于在全省全市范围内开展打击欺诈骗保“风暴行动”部署安排，结合莒南实际，制定本实施方案。

一、目标任务

深入贯彻全省“担当作为、狠抓落实”工作动员会议精神，以《问政山东》节目曝光问题整改为契机，将确保医保基金安全作为当前首要任务，通过开展打击欺诈骗保“风暴行动”，持续保持高压态势，精准打击定点医药机构欺诈骗保行为，筑牢“不敢骗、不能骗、不愿骗”的监管防线，切实维护医疗保障基金安全 。

二、时间安排

2019年6月11日开始，在全县范围内与全省全市同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”，广泛开展打击欺诈骗保宣传活动，鼓励投诉举报。

三、检查重点

按照本方案要求，对涉及定点医药机构的以下内容进行重点检查:

(一)定点医疗机构、定点零售药店、辖区内定点卫生室、社区卫生服务站的设立资质、人员执业资格、医疗设备审批等情况。

(二)是否存在诱导住院、介绍病人回扣等行为。

(三)是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书票据，串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

(四)是否存在挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指征住院、低标准入院等行为。

(五)医疗机构的住院人员、诊疗用药、医嘱病例、价格收费、药品进销存等数据是否与上传医保费用一致。

(六)是否存在超标准收费、不合理收费等行为。

四、检查方式

(一)全覆盖式检查。抽调骨干力量组成2个检查组，利用1个月的时间，赴各定点医疗机构、定点零售药店、辖区内定点卫生室、社区卫生服务站进行检查，实现检查全覆盖。根据省、市局交办线索处理以及日常稽核、监督检查、受理举报过程中发现的重大违法违规行为，进行重点专查。

(二)精准化检查。结合省、市正在开展的医疗乱象专项整治行动，联合卫健、市场监管、公安等有关部门，对辖区内医疗乱象欺诈骗保行为进行精准打击。一是问题精准、对象精准。根据智能监控规则筛查的疑点数据和重点对象及受理的举报线索进行"靶向"检查整治。二是力度精准。对智能监控、日常稽查、交叉检查发现的问题，要顺藤摸瓜、深挖细查，全面彻底地查清违法违规事实和涉案数额，确保查深、查实、查透，做到时间服从质量，杜绝大水浸灌、水过地皮湿现象。要准确区分行政违法和协议违约的界限。对于欺诈骗保违法行为，必须按照《中华人民共和国社会保险法》的规定予以从严惩处，不以协议处理代替行政处罚，涉嫌犯罪的，要依法移交司法机关;对违规的医疗机构公职人员，要按规定移交纪检监察机关和卫健部门。要加大违规违纪问题的公开曝光力度，对欺诈骗保违法行为和不法分子形成强有力震慑 。

(三)“回头看”式复查。对省局、市局转办线索己处理结束的，认真组织开展回头看， 看处理是否落实到位、看整改措施是否到位，举一反三，以点带面，推动打击欺诈骗保工作向纵深发展。对正在办理的，要加大力度、加快进度，严格按照有关法规政策严肃处理。

五、工作要求

(一)规范程序。要根据案件要情报告的内容要求，严格规范办案程序，依法核查立案、及时调查取证、认真查清事实、尽快处理结案。要依法听取当事人的陈述、申辩，保障当事人合法权益。

(二)及时报送情况。及时梳理汇总行动情况，对检查出的问题及时通报并落实处理，行动中发现的重大案件和要情，及时上报市局。

(三)严肃纪律。检查工作要严格落实中央八项规定精神及有关廉政要求，严格执行差旅费用支出管理规定，严守工作秘密，不得泄露与举报线索、查办案件有关的信息。对内外串通、沆瀣一气的医保行政、经办工作人员，一经查实，予以严肃问责。