莒南卫健发〔2020〕29号

各镇街卫生院（社区卫生服务中心），县直各医疗卫生单位，一级及以上民营医疗机构：

现将《2020年医疗卫生综合监督执法检查工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

莒南县卫生健康局

2020年5月7日

(此件公开发布)

2020年医疗卫生综合监督执法检查工作方案

为做好全县新型冠状病毒感染的肺炎防控卫生监督工作，进一步加强医疗行业监管，整顿医疗市场秩序，规范医疗机构依法执业行为，着力解决医疗服务领域存在的突出问题，切实维护人民群众健康权益，经研究，决定在全县范围内开展医疗卫生综合监督执法检查，现将有关事项通知如下：

一、检查范围

县直各医疗卫生单位、一级及以上医疗机构、社区卫生服务中心、查体中心、血液透析中心、村卫生室、企事业卫生室及诊所等医疗机构。

二、检查内容

（一）医疗机构依法执业监督。检查医疗机构是否按期校验与换证，是否按照核准登记的执业地点、诊疗科目、服务方式开展医疗执业活动；医疗机构病历、处方笺等各种医疗文书规范使用情况；医疗机构是否存在出租、承包科室；是否存在聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作和执业人员执业资质不合法的行为；是否存在未经备案开展限制临床应用的医疗技术。

（二）麻醉药品等特殊药品管理。检查医疗机构麻醉药品、精神药品、终止妊娠药品和抗菌药物管理制度是否健全，安全防护措施是否完备，购货渠道是否规范，入库验收及出库记录是否齐全、账物是否相符，长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急）诊患者落实首诊建病历、定期复查制度情况。抗菌药物临床使用是否合理。

（三）传染病防治监督

1、预防接种管理。检查接种单位和人员资质情况；公示第一类疫苗的品种和接种方法情况；接种前告知和询问情况；疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录情况；购进、接收疫苗时索取相关证明文件情况。

2、传染病疫情报告。要以儿科、发热门诊、感染性疾病科、皮肤科、口腔科等科室为检查重点，监督检查传染病疫情登记、报告制度建立情况，接诊病人流行病学史的询问，法定传染病报告的内容、时限、程序等符合规定情况。疾控中心对辖区网络直报的传染病疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况。

3、传染病疫情控制。建立传染病预检、分诊制度及应急预案；医疗机构设置感染性疾病科或传染病预检分诊点；对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒情况；个人防护情况。疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况。

4、消毒隔离制度执行情况。消毒管理组织及消毒隔离管理制度建立和执行情况；医疗卫生人员接受消毒技术培训情况；定期开展消毒与灭菌效果检测情况，医疗器械一人一用一消毒或灭菌情况。医疗机构发热门诊、手术室、透析室、口腔科、内窥镜室、儿科、病房、消毒供应室及注射室等重点部位布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，严格执行标准操作规程，落实消毒隔离措施，控制医源性交叉感染等管理情况。

6、医疗废物（污水）处置。建立健全医疗废物管理责任制，配备专（兼）职管理人员，医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置等重点环节管理及记录符合国家有关规定情况；医疗污水消毒设施设备配置及污水检测情况，医疗污水消毒设施是否有专人管理，投药记录是否规范、完整。

7、病原微生物实验室生物安全管理。检查实验室备案情况；生物安全制度及实验档案建立情况；从事实验活动的人员培训考核情况；实验室感染控制措施建立和落实情况；菌（毒）种贮存情况。

8、消毒产品索证情况。检查医疗机构、疾控中心的消毒剂、消毒器械和卫生用品等消毒产品进货检查验收情况，严禁使用无证、过期和标签说明书不合格的消毒产品。

(四)放射诊疗防护监督

1、放射诊疗许可、校验及变更情况。重点查验放射诊疗单位是否取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作；是否在《医疗机构执业许可证》上办理诊疗科目登记并核准至二级诊疗科目；是否按期校验；应变更项目是否及时变更；是否在放射诊疗场所悬挂《放射诊疗许可证》。

2、放射诊疗工作场所防护设施配备使用及建设项目前期预防情况。重点检查放射诊疗场所是否按要求配齐工作人员及受检者个人防护用品；是否为受检者正常使用个人防护用品；是否装配门-灯联锁控制工作状态指示灯及电离辐射警告标志；新建、改建、扩建放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价是否审核及竣工验收。

3、放射诊疗场所及设备检测情况。重点检查放射诊疗场所是否取得持有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格年度检测报告；使用中的放射诊疗设备是否取得具有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格的状态检测报告；新安装、维修或更换重要部件后的放射诊疗设备是否取得具有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格的验收检测报告。

4、放射工作人员职业健康监护工作。重点检查放射工作人员是否取得《放射工作人员证》；是否开展了放射工作人员职业健康体检、个人剂量监测和培训工作；是否建立放射工作人员职业健康管理档案；是否将职业健康监护情况如实录入放射工作人员证及职业健康管理档案。

5、放射诊疗工作制度建立与落实情况。重点检查是否配备专（兼）职的管理人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护工作；是否建立质量控制与安全防护相关管理制度及放射事件应急处理预案；是否落实相关管理制度；是否建立健全了放射防护管理档案。

（五）完成医疗卫生、传染病防治、放射卫生、计划生育、消毒产品等国家随机监督抽查工作任务。

三、时间安排

（一）自查整改阶段（5月11日前）。各医疗卫生机构对照监督检查内容开展自查自纠，查找工作薄弱环节，及时纠正违法违规行为，制定切实可行的整改措施。各镇街对无证行医和以传统医学、中医中药、养生保健为名开展诊疗活动的场所进行暗访排查，于5月11日前将附件2（纸质版和电子版）报送县卫生健康监督执法大队。

（二）监督检查阶段（5月12日至5月27日）。在县卫健局的统一组织下，县监督执法大队负责一级以上医疗机构和城区诊所的监督检查；各镇街卫生监督工作站负责辖区内村卫生室（社区卫生服务站）监督检查，检查中发现严重违法违规行为要及时上报县卫健局。县局将根据各镇街卫生监督工作站的检查情况，随机抽查各辖区内30%的卫生室进行复核。对一级以上医疗卫生机构的检查，检查组对卫生专业技术人员资质和科室设置情况要托清底子，抽查病历不少于20份，处方不少于50份。有序完成医疗卫生、传染病防治、放射卫生、计划生育、消毒卫生等国家“双随机”监督抽检任务。

（三）总结上报阶段（5月29至6月5日）。按照工作要求，认真总结本次监督执法检查的成效，总结经验，查找问题，研究对策，务求取得实效。各单位将本辖区内监督检查表及整改报告于6月5日前报送县监督执法大队传染病防治监督科，做好迎接市卫健委评估验收的准备工作。

四、工作要求

（一）各医疗卫生机构要切实落实依法执业主体责任，进一步强化法治意识，对照国家法律法规、规范标准、政策文件认真自查，及时整改自查发现的问题，完善管理措施，杜绝非法行医，防止医源性感染发生，确保医疗安全。

（二）本次检查采取监督与服务相结合，处罚与指导相结合的原则，对需要立即整改的内容要督促各医疗卫生单位限期整改；对严重违法行为和上年度检查整改不到位的单位要坚决依法处理，做到查处到位、责任追究到位、整改落实到位，确保执法检查取得实效。

（三）在开展医疗卫生综合监督执法检查过程中，要注意加强与局机关相关职能科室的协调与配合，涉及相关部门职责的问题和违法线索要及时通报移送，形成工作合力。