莒南卫健发〔2020〕38号

各镇街卫生院（社区卫生服务中心），县直各医疗卫生单位，一级及以上民营医疗机构：

为进一步加强医疗行业监管，规范医疗卫生机构依法执业行为，切实维护人民群众健康权益，按照年度工作安排，县卫健局组织卫生监督执法人员于2020年5月12日至5月27日对全县医疗机构进行综合监督执法检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

本次监督执法检查采取查阅资料、现场抽查、个别交流及情况反馈等方式，对医疗机构的依法执业、病历处方及毒麻药品管理、传染病防控、预防接种、院感消毒隔离、医疗废物处置、医疗污水消毒、放射防护管理、母婴保健及计划生育管理等方面进行了综合监督执法检查。全县共检查医疗机构32家，其中乡镇卫生院18家，社区服务中心1家，民营医疗机构13家。总体来看，随着乡镇卫生院等级评价工作的深入开展，各医疗机构依法执业主体意识不断增强，医疗服务能力得到明显提升。医疗机构能够在核准的诊疗科目范围内开展医疗执业活动；执业人员能够按注册的执业类别、执业地点和执业范围开展诊疗活动；医疗机构建立了消毒隔离、医疗废物管理、放射防护管理、计划生育管理等制度。但同时也发现，一些医疗机构有些执业行为与《山东省乡镇卫生院基本标准》有关规定存在差距。对检查中发现的问题，检查组现场下达卫生监督意见书31份，提出监督意见385条，签订责任书32份，下达医疗机构不良执业行为记分通知书29份，查处违法违规行为74起，罚款2.14万元。

二、存在问题

（一）依法执业情况

1、医疗机构及人员执业情况。个别医疗机构未在医院大厅明显位置设置（更新）依法执业公示台，部分医疗机构存在空设诊疗科目。个别医疗机构使用未取得执业医师资格的人员独立执业或使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作，口腔科、儿科、放射科、B超室、妇产科等科室缺乏相关执业资质的医护人员，影像诊断尤为突出。

2、处方、病历书写情况。个别医疗机构存在处方开具不规范，药房处方的审核、核对、调配无签名，对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师未留样备查；部分医院病历首页医师签名不全，住院病历病程记录书写不及时,病历内无相关知情同意书。

3、麻精药品管理情况。部分医疗机构麻精药品储藏库未安装报警装置；门诊药房未设置麻精药品固定发药窗口，无明显标示；麻精药品组织机构不健全，无医疗管理、医学、护理、保卫等部门参加的麻精药品管理机构；药师未对麻精药品处方按年月日逐日编制顺序号。

4、抗菌药物管理情况。个别医疗机构未建立抗菌药物管理工作制度，未配备专（兼）职人员负责具体管理工作；未按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定执行医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员。

（二）传染病及医院感染管理情况

1、传染病管理情况。部分医疗机构存在门诊日志和住院登记填写项目不齐全，门诊科室存在漏报传染病疫情和传染病疫情登记不全现象；部分医疗机构还未进行本年度传染病防治知识培训，未开展疫情报告管理自查;大部分医疗机构的检验科、放射科未设置阳性检测结果登记，未对分诊点物品（体温计等）进行消毒并记录，未记录传染病病人或疑似病人转诊情况；部分医疗机构预防接种门诊新增人员尚无预防接种上岗证，疫苗电子版出入库登记项目不齐全，公示第一类疫苗接种程序更新不完整，疫苗储存冰箱温度记录表上未记录冰箱维修情况。

2、消毒隔离制度执行情况。个别医疗机构消毒产品进货检查验收不规范，不同类别的消毒产品索取何种证件仍不清楚；部分医疗机构消毒灭菌规范落实不严，未能按要求定期开展常规的消毒效果监测，未组织医务人员开展消毒隔离知识培训；消毒供应室设施简陋、布局不合理，流程不规范;大部分医疗机构消毒灭菌处理实验室标本未在同一建筑物。

（三）医疗废物处置及污水处理情况

1、医疗废物处置情况。部分医疗机构未按要求组织全体医务人员开展医疗废物处置专项培训工作，对从事医疗废物管理的专（兼）职工作人员未进行个人防护用品配备和健康体检；个别医疗机构未能严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，未规范使用医疗废物专用包装袋和容器分装盛放，且与生活垃圾混放，未按要求做好封扎、注明医疗废物性质、产生时间及科室；个别医疗机构医疗废物暂存间无警示标识，空间面积较小，无上下水设施，无防鼠、防蚊蝇、防盗、防渗漏等设施，医疗废物周转箱数量不足；个别医疗机构未安监控设施；各医疗机构普遍存在医疗废物转运不及时、交接登记不规范的现象，大部分村卫生室医疗废物上交不及时且上交数量少，尤其是偏远的村卫生室医疗废物暂存甚至超过1个月。

2、污水处理情况。部分医疗机构未按要求对从事污水处理管理的工作人员配备个人防护用品，消毒剂投放记录和污水水质日检记录不全，未定期开展院内污水监测工作，未制定医院污水消毒应急处置预案、未对相关工作人员进行培训。

（四）放射防护管理情况

个别医疗机构新增置放射诊疗设备未经许可登记，未进行职业病危害防护控制评价，擅自开展放射诊疗工作；部分医疗机构放射科未按照要求配备并使用防护用品，对新上岗放射工作人员未进行上岗前健康查体、未进行放射防护知识培训，未建立职业健康监护档案，放射工作人员未取得《放射工作人员证》；放射诊疗管理制度及放射工作人员职业健康档案不健全；个别医疗机构未设置规范的电离辐射警示标识、温馨提示标语及门机联锁装置，无废气处理措施，机房内堆放杂物。

（五）母婴保健及计划生育管理情况

个别医疗机构从事母婴保健技术服务的人员未取得《母婴保健技术考核合格证》，妇产科未张贴怀孕14周以上终止妊娠申报、审批登记制度，未在醒目位置张贴“禁止非医学需要选择性别终止妊娠”警示标志；B超室未“双人、双锁、双签名”规定落实不到位，存在单人值班、单人签字、登记簿信息不全等问题；少数医疗机构B超执机人员无资质，单位未与B超机操作人员签订“两非”行为责任书。

三、下一步工作要求

（一）提高思想认识，落实整改措施。各医疗机构要切实落实依法执业主体责任，进一步提高思想认识，强化法治意识，针对检查组发现的问题，逐条逐项认真梳理，查找问题根源，完善管理措施，在监督意见书规定期限内整改到位，确保医疗安全。

（二）坚持标本兼治，加强医疗质量管理。各医疗机构要严格按照国家有关法律法规，强化医疗质量管理知识培训力度，不断提高医务人员质量意识、安全意识、依法执业意识，强化其在医疗活动中严格按照医疗质量管理要求开展工作，不断提高医疗服务水平，杜绝医疗事故的发生。

（三）强化跟踪督导，加大监督执法力度。县卫生监督执法机构要加大日常监督检查力度，提高检查频次，对整改落实情况进行“回头看”，对问题整改不到位的，要坚决进行立案处罚，确保全县医疗服务市场秩序持续好转。

莒南县卫生健康局

2020年6月8日

（此件公开发布）